慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者经鼻气管插管机械通气结合每日唤醒的护理

史亮亮，朱 萍，刘忠梅，卢桂芳，吴凌康

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病的急性发作阶段，治疗上以抗感染、扩张支气管、氧疗为主，严重者予气管插管机械通气治疗。机械通气患者常采取镇静剂持续镇静，降低代谢和氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间［1，2］，但长期大剂量使用镇静剂，可产生药物依赖性和戒断症状［3］，由于药物蓄积和药效延长，会推迟患者苏醒时间。因此，Kress等［4］于2000年提出了每日唤醒的概念。经口气管插管机械通气的患者易躁动不安，存在唤醒时间短、口腔护理工作量大等问题。2010年1月至12月，本院ICU对30例预期留置气管导管时间较长的AECOPD患者实施经鼻气管插管机械通气结合每日唤醒干预，取得较好治疗效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，其中男18例、女12例；年龄55～86岁，平均年龄（66.3±15）岁；患者入院时意识模糊，入院24h内实验室检查：C反应蛋白（CRP）（86.2±15.2）mg／L，血白细胞计数（WBC）（18.4±5.6）×109／L，血气分析显示氧分压（PO2）（50.1±10.5）mmHg、二氧化碳分压（PCO2）（63.3±22.5）mmHg，符合AECOPD伴发2型呼吸衰竭的诊断标准［5］。

1.2 治疗与转归 予抗感染、扩张支气管、化痰治疗，病情符合有创机械通气应用指征［1］行机械通气，使用咪唑安定静脉泵镇静。治疗2周后，CRP（12.2±5.2）mg／L、WBC（6.3±2.5）×109／L、PO2（98.5±10.4）mmHg、PCO2（32.5±9.5）mmHg；2周内成功拔除气管插管26例（86.7%），4例患者经鼻气管插管机械通气第14天仍不能拔管撤机，行气管切开继续机械通气治疗。

2 护 理

2.1 心理护理 患者因病情危重、实施经鼻气管插管机械通气，加之语言交流障碍，常有恐惧、焦虑等负性情绪。在患者清醒期间告知机械通气治疗的重要性，说明语言交流障碍是暂时的，指导患者用写字板、卡片、手势进行交流，缓解其恐惧与焦虑心理，积极配合治疗。

2.2 病情观察 密切观察患者的生命体征；行脉搏指示持续心排量监测（PICCO）指导容量管理，观察持续心排量、每搏变异率、全身血管阻力指数等指标；按医嘱送检痰细菌培养及药物敏感试验，根据结果调整抗生素；每日抽血查电解质、血气分析、血常规、CRP等实验室检查指标，以及时掌握病情变化情况。

2.3 机械通气护理 有创机械通气需要建立人工气道（气管插管或气管切开），经鼻气管插管能保留较长时间，降低气管切开率，对反复发生严重呼吸衰竭需要反复多次行有创机械通气的患者十分有利［6］。

2.3.1 经鼻气管插管机械通气配合 插管前检查呼吸机设备，连接呼吸机管路并检查管路是否漏气，根据患者病情调节通气模式及参数，向湿化罐内注入无菌蒸馏水，调节湿化器温度32～34°C；协助医生行经鼻气管插管，插管后及时床边摄胸片，确认导管在隆突上1～2cm。

2.3.2 一般护理 妥善固定导管，记录导管外露长度，测量外鼻孔至导管外口的距离，一般外露3～4cm，每班观察导管固定情况及外露长度并交班；及时吸痰，吸痰前调节呼吸机给氧浓度至100%，给患者吸氧1min，提高患者血氧饱和度，避免吸痰时发生严重低氧血症，吸痰管外径要小于气管插管内径的1／2，注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时分析原因，不得粗暴操作，行旋转吸痰，动作轻快，每次吸痰时间＜15s，吸引负压不超过-6.67kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时注意无菌操作。本组患者机械通气期间气管导管均固定良好。

2.3.3 撤机评估及护理 撤机条件参考中华医学会重症医学分会2007年制定的有创正压通气撤离标准［7］，观察患者意识、自主呼吸能力、通气及氧合功能、血流动力学等。当满足撤机条件后，逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，增加患者自主呼吸成分，直至过渡到完全自主呼吸，部分支持通气模式采用SIMV＋PSV，撤机时逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2～4次／min后不再下调，然后再降低压力支持水平，至能克服气管插管阻力的压力水平（5～7cmH2O），稳定4～6h后拔管撤机。撤机过渡期内，在患者病情稳定、睡眠充足的情况下，指导患者行呼吸肌功能锻炼，教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。本组26例患者机械通气3～14d成功撤机拔管，4例患者在机械通气第14天仍不能撤机，当天予气管切开继续机械通气治疗。

2.4 唤醒护理

2.4.1 每日唤醒 镇静治疗24h后实施每日唤醒，在上午8∶00～10∶00进行，每天1次。先中断或渐减镇静药物给药速度，每15min镇静评分1次，直至患者能正确回答至少3～4个简单问题或表现出不适、躁动，对于无法达到完全清醒的患者，只要其生命体征有明显变化如血压升高、脉搏加快、不自主运动增加，即达到唤醒目的［6］。每日唤醒状态持续2h，然后继续镇静（唤醒期间出现躁动不适则停止唤醒继续镇静），每15min评估镇静程度，直至达镇静目标（Ramsay评分3～4级）。本组30例患者经鼻气管插管机械通气并使用咪唑安定静脉泵镇静，按上述方法实施每日唤醒，每日唤醒时间55～120min。

2.4.2 唤醒期间安全护理 患者唤醒期间，由于焦虑、躁动、医学知识欠缺、不能配合等原因，可出现意外拔管、人机对抗。定时巡视，严密观察，调整患者体位，及时整理相关管道走向以保证唤醒期间的护理安全。本组30例患者在唤醒期间均未发生意外拔管、计划外脱机等护理安全事故。

3 小 结

对预期留置气管导管时间较长并具有机械通气指征的AECOPD患者，实施经鼻气管插管机械通气，期间做好患者心理护理，密切观察病情，做好导管维护及撤机评估，加强每日唤醒期间的护理，以提高疾病治疗效果及患者生活质量。

［1］Jacobi J，Frasrt GL，Dursin DB，et al.Chinical praclice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

［2］黄昉芳，卫建华.老年机械通气镇静治疗时不良反应的原因分析和护理［J］.护理与康复，2007，6（8）：515-516.

［3］王艺萍，康焰.每日唤醒在ICU镇静中的价值［J］.华西医学，2007，22（3）：616.

［4］Kress JP，Pohlman As，Connor MF，et a1.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Englj Med，2000，342（20）：1471-1477.

［5］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

［6］俞森洋.有创机械通气患者人工气道的选择：经鼻还是经口插管？是否要早做气管切开？［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8（1）：3-5.

［7］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：350-357.