肠内营养并发症及其护理的研究进展

赵媛媛，张 梅

（济南军区总医院，山东济南 250031）

肠内营养（enteral nutrition，EN）是通过口服或管饲经胃肠道补充机体营养物质的支持治疗方法。EN支持方式符合生理状态，可维持肠道完整性，避免肠道细菌移位，降低感染发生率［1］，且因使用方法灵活、监护简便、安全经济，已广泛应用于临床［2］。但在EN过程中会因各种原因发生相关并发症，增加患者痛苦。为提高护理人员对EN并发症的认知，降低实施EN过程的风险，现将EN的并发症及护理综述如下。

1 EN常见并发症及原因分析

1.1 胃肠道并发症 包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中腹泻较常见，是干扰EN的主要问题，其发生率可达20%～40%［3］。与EN相关的腹泻并发症，通常认为是多种因素造成的，包括病情、营养液的种类、供给营养液的技术以及肠道对营养液刺激而发生的分泌反应等［4］。肠腔内水分的吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，当营养液渗透压过高时，肠腔内渗透压增高，肠道对水分的吸收减少，导致非感染性腹泻［5］；糜烂性口炎、感染性腹泻、肠切除、放射性肠炎、营养不良等均可引起机体乳糖酶缺乏，此时摄入以牛奶为基础的EN营养液时，由于大量未水解乳糖进入肠腔，造成高渗压，减少了结肠对水分的吸收，导致腹泻；胰腺疾病、胃手术后、肠梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的患者，肠内缺乏足够的脂肪酶，摄入EN营养液中脂肪过多可发生腹泻；营养液配制不当、温度较低时，可引起肠道蠕动增加，排空加速，导致腹泻、腹胀，尤其体弱的老年患者更易发生；严重营养不良患者，当血清蛋白水平＜25g／L时，对标准食物不能耐受，出现腹泻［6］，吴迪和沈可欣研究表明［7］，血清白蛋白＜20g／L的EN患者腹泻发生率为27%、＞20g／L患者腹泻发生率为10.5%；多项研究证实［8-10］，接受抗生素治疗的EN患者腹泻发生率为20%～50%，与广谱抗生素使用改变了肠道正常菌群分布、抑制肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用有关。

1.2 吸入性肺炎 是EN最严重的并发症。主要原因为胃排空不良，导致胃液及输入的营养液反流，引起误吸；鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生［11］；幼儿、老人及危重症、呼吸道疾病等患者，因呼吸功能差、神经肌肉功能损伤，导致吞咽反射差，容易发生营养液反流。在EN支持过程中，若患者突然发生呼吸急促、心率加快、发热、咳泡沫样非脓性痰，胸部X线摄片显示肺叶斑点状阴影，应考虑吸入性肺炎［12］。

1.3 咽部和食管黏膜损伤 与长期放置鼻饲管压迫、刺激胃、食管黏膜有关。

1.4 代谢并发症 主要是水、电解质及糖代谢紊乱，常见脱水及高血糖。高血糖与输入营养液中葡萄糖浓度太高有关，输入速度过快可导致非酮性高渗性高血糖，Nguyen等［13］研究显示，患者血糖＞10.0mmol／L时不耐受EN的概率显著增加。高渗性脱水多发生在气管切开、昏迷、虚弱及老年患者中，这些患者肾功能欠佳，应用高渗和高蛋白的配方营养液更易发生脱水；由于膳食用量不足或过多、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾血症等。

1.5 焦虑 长期鼻饲患者失去对味觉的体会以及咀嚼食物、吞咽食物的感觉体验，部分患者对营养液的味觉感异常，从而对EN支持的耐受性下降［14］。

2 预防及护理

2.1 营养液的配制及保存 营养液因适宜细菌生长而易变质，因此一次配制量不宜过多，以24h内用完为宜，配制过程严格无菌操作，配制后置冰箱内保存，室温下营养液在8h内用完。

2.2 做好鼻饲护理

2.2.1 营养液选用 乳糖酶缺乏患者宜选乳糖含量较低的营养液，如维沃、百普力、能全力等；对因肠内菌群失调的腹泻患者，在营养液中增加嗜酸乳酸杆菌制剂，以恢复肠道正常菌群；EN后发生代谢并发症者，遵医嘱予适量水及胰岛素纠正。

2.2.2 鼻饲导管选择 评估患者，选择管径大小适宜、柔软的鼻饲导管；因咳嗽、呃逆、呕吐等可使置入导管卷曲，末端返折进入食管，导致或加重反流，因此对存在明显反流患者选择空肠营养管，使导管下端通过幽门进入十二指肠或空肠上段，可明显减少反流及吸入性肺炎等并发症，叶向红和倪远红［15］认为经空肠EN时行胃肠减压，可有效降低反流的发生率。

2.2.3 正确安置鼻饲体位 体位与吸入性肺炎的发生密切相关，头部抬高＜30°比30～35°发生呛咳显著增高，因此，EN时头部抬高30～35°是安全顺利鼻饲的体位，有助于防止误吸［16，17］。如果鼻饲管在十二指肠，患者应取右侧卧位或侧卧位，有利于抽吸液体［18］。

2.2.4 控制营养液温度 营养液输注前分次从冰箱取出一定量，在室温下复温到30～40°C［19］再使用。任凌云［20］认为，采用输液加温器对营养液进行管外加温，使营养液温度保持在37°C左右，避免对肠道的刺激，利于营养液吸收。

2.2.5 调节营养液输入浓度和速度 为避免高渗液在胃内潴留，营养液输入浓度和速度应从低浓度、低速度开始，以后根据患者情况逐渐增加。间歇重力滴注法：适用于胃肠功能较好的患者，500ml／次，每日4次，按通常用餐时间输入，速度控制在＜20ml／min；持续滴注法：采用恒温营养泵24h匀速滴注，开始滴注速度20～50ml／h，6h后若患者无不适，每12～24h增加25ml，最大速度为100～125ml／h，有利于营养液吸收。

2.2.6 正确实施鼻饲操作 鼻饲前检查胃内食物消化情况，当胃内容物＞100ml时，暂停营养液输入2～8h［21］，以免因胃潴留引起营养液反流导致误吸，可每6h给予甲氧氯普胺10mg以加速胃蠕动［22］；每次抽吸检查胃内残液后冲洗鼻饲管，抽出的胃残留液应缓慢注入胃内以免胃液内有用物质及电解质丢失；鼻饲后禁止翻身、叩背等操作，防止发生反流引起误吸；每日更换输入管道及容器，以防感染。

2.2.7 鼻饲管维护 置管成功后，正确固定导管，每天清洁鼻腔并更换固定胶布，宜使用对皮肤刺激小的3M易撕胶布，定期检查，了解鼻饲管位置是否合适，翻身前后检查鼻饲管的位置，观察有无脱管［23，24］。为预防鼻饲管堵塞，间歇喂养时，每次鼻饲前后，用20～30ml温开水冲洗鼻饲管，持续喂养时，每隔4h用50ml注射器抽吸温开水冲洗鼻饲管1次；经鼻饲管给药时，先用20ml温开水冲洗管道，每次注入1种药物，然后用5ml水冲洗，全部药物灌注完后再注入20ml温开水，切忌把多种药物混合一起或与配方饮食混合注入。郑春辉等［25］认为，一旦发生鼻饲管堵塞，用温水、胰酶等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔。

2.3 心理护理 鼓励患者进行咀嚼运动，以满足心理需求；经常与患者沟通交流，告知EN的重要性，了解患者的需求，可在营养液中加佐料以改善味觉；对患者进行心理疏导，指导患者听音乐、看电视等，并要求患者家属给予情感支持，改善负性情绪，配合治疗。

3 结 语

EN是一种补充营养物质的支持治疗方法［26］，但易并发胃肠道并发症、吸入性肺炎、咽部和食管黏膜损伤、焦虑等，与营养液渗透压过高、患者乳糖酶和脂肪酶缺乏、胃排空不良、置管时间长有关。注重营养液的正确配制及保存，做好鼻饲及心理护理，以降低EN并发症的发生率，提高患者生活质量。

［1］张海英，关静林，李玉珍.肠内营养的临床应用及其并发症［J］.药物不良反应杂志，2008，10（2）：116-121.

［2］张红燕.危重症患者应用肠内营养的常见并发症及护理干预进展［J］.解放军护理杂志，2011，28（7B）：34-35.

［3］毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会［J］.中国医师杂志，2006，8（5）：676.

［4］Thorson MA，Bliss DZ，Savik K.Re-examination of risk factors for non-clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients［J］.J Adv Nurs，2008，62（3）：354-364.

［5］蔡志敏.危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理［J］.临床肺科杂志，2009，14（2）：281-282.

［6］晋国荣，张晓琳，蔡鑫.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析［J］.中国当代医药，2010，17（7）：112.

［7］吴迪，沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（5）：587-588.

［8］徐东琳.86例危重症患者肠内营养相关并发症分析［J］.现代医院，2010，8（10）：16-17.

［9］方颖，董玲，沈锡中.抗生素相关性腹泻［J］.世界临床药物，2006，27（12）：724.

［10］王燕萍，张滢，裘丽珍.老年痴呆患者内镜下经皮胃造瘘肠内营养的并发症观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（9）：779-781.

［11］熊敏，盛琍，李晓如.循证护理在机械通气患者肠内营养并发症预防中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（21）：33-34.

［12］睢淑清.危重病人肠内营养支持常见并发症的护理［J］.护理研究，2007，21（2）：539-540.

［13］Nguyen N，Chng K，Fraser R，et al.The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critial illness［J］.Intensive Care Med，2007，33（12）：2085-2092.

［14］张福森.危重病病人应用肠内营养支持的常见并发症 ［J］.中国社区医师，2007，23（8）：24-25.

［15］叶向红，倪远红.重症急性胰腺炎患者肠内营养期间误吸的预防和处理［J］.护士进修杂志，2009，24（4）：317-318.

［16］吕霞.输液泵恒温下持续喂养对减少危重患者肠内营养并发症的探讨［J］.中华现代护理杂志，2005，11（24）：2106.

［17］郑盼盼.机械通气患者肠内营养中断的原因分析与对策［J］.护理与康复，2010，9（11）：955-956.

［18］王艳书，雷玉，孟红丽.肠内营养在外科中的应用及最新护理进展［J］.卫生职业教育，2008，26（1）：97.

［19］黄海球.肠内营养的研究进展［J］.广西医科大学学报，2005，22（1）：47.

［20］任凌云.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用［J］.现代护理，2010，7（10）：156-159.

［21］曹玉，郑永红.肠内营养的临床应用进展［J］.江苏药学与临床研究，2006，14（1）：46-48.

［22］沈梅芬，张海英.重型颅脑外伤患者鼻饲并发症原因及防治［J］.苏州医学院学报，2002，22（1）：116.

［23］魏琼，董津平，李慧敏，等.机械通气时早期肠内营养并发症的观察与护理［J］.解放军护理杂志，2008，25（4B）：58-59.

［24］张燕，果雷红.脑干肿瘤术后患者86例肠内营养治疗的并发症护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（5A）：54-55.

［25］郑春辉，吕小芹，周希环.肠内营养并发症的防治［J］.山东医药，2008，48（31）：108-109.

［26］张莉花.早期肠内营养在老年胃癌全胃切除术后的应用［J］.护理与康复，2008，7（4）：263-264.