T管拔除后胆漏25例的原因分析及护理

钱素芬，齐向红，郑彩霞

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

T管引流是胆道外引流的一种常规引流方式，目的在于引流胆汁、控制胆道炎症并促进胆道泥沙样结石的排出［1］。T管拔除后出现胆漏是胆道手术后少见但较为严重的并发症，发生率为1.82%～10.00%［2］。2005年1月至2010年7月，本院肝胆外科胆道术后拔除T管发生胆漏25例，经及时对症治疗和护理，均痊愈，现将胆漏原因及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男16例，女9例；年龄41～78岁，平均55岁；均为胆总管、胆囊结石，有糖尿病史4例、肝硬化低蛋白血症5例、胃癌根治术后1例、贫血2例。25例患者均行开腹胆总管切开取石＋T管引流术＋胆囊切除术；均在术后18～45d常规T管拔除后引发胆漏。

1.2 治疗与转归 23例患者立即经原T管窦道放置导尿管引流，同时给予禁食、抗感染、补液等对症治疗，4～9d后无胆汁引流出，无腹痛、腹部压痛、发热而予拔管；2例因不能经原T管窦道重新放置引流管，行急诊剖腹探查＋T管引流术，T管引流4～8周后拔管。23例痊愈出院，2例带管出院。

2 原因分析

2.1 患者体质 年老体弱、营养不良、合并肝硬化低蛋白血症及糖尿病等代谢性疾病患者，组织愈合能力下降，不利于窦道形成，T管拔除后可造成胆漏。本组60～78岁患者13例，体重＜50kg 6例，有糖尿病史4例、肝硬化低蛋白血症5例，胃癌根治术后1例，贫血2例。

2.2 拔管操作不够规范 在胆总管孔壁尚未适应性扩张时快速拔除T管，T管短臂所产生的切割作用，撕裂了胆总管孔壁甚至窦道壁。本组因此原因引发胆漏1例。

2.3 拔管后平卧位 T管拔除后宜安置患者半坐卧位。平卧时随T管拔出而漏出的少量胆汁无法顺利沿窦道排出体外，同时平卧位也不利于胆道内胆汁顺利流入十二指肠，既增加了胆汁的外漏，也使感染机会增加。本组3例患者因T管拔除后过多平卧引发胆漏。

2.4 其他 T管的材质、手术技术因素等。本组无这些原因所致的胆漏。

3 护 理

3.1 正确安置患者体位 做好患者健康教育，告知T管拔除后半坐卧位的目的，提高患者的依从性。拔T管时及拔管后2～3d安置患者半坐卧位，由窦道口流出较多胆汁患者延长半坐卧位时间，直至胆汁外流消失，以预防胆漏的发生。发生胆漏后，立即安置患者右侧卧位或半卧位，有利于随T管拔出而漏出的少量胆汁顺利沿窦道排出体外和胆道内胆汁顺利流入十二指肠。

3.2 腹部体征及生命体征观察 拔T管后，重视患者主诉，观察患者腹部体征，注意有无压痛、反跳痛及腹痛的程度、范围，有无移动性浊音，若出现上述情况或症状逐渐加重，首先考虑胆漏可能。由于胆汁刺激所致的剧烈疼痛，可引起腹腔渗出液增加，引发休克，因此，持续心电监护，监测意识、体温、血压、脉搏、呼吸及尿量变化，出现血压偏低特别是脉压差变小时，遵医嘱快速补液、扩容，并给予止痛治疗。本组25例患者均在拔T管15～30min出现上腹部剧烈疼痛、腹肌紧张、有压痛及反跳痛，并延及全腹，遵医嘱使用止痛剂；1例拔管后30min出现血压下降（88／50mmHg）、脉搏120次／min，立即加快输液滴速、保暖等，30min后生命体征稳定。

3.3 引流管护理

3.3.1 引流液的观察 重置T管引流后，密切观察引流出胆汁的量、颜色及性状。有胆管炎时，引流液为黄色絮状物［3］；长期胆管梗阻者，引流液为深褐色；术后1周，若胆汁混浊，有沉淀物，可用抗生素加等渗盐水溶液冲洗［4］，避免引起T管阻塞。重置T管术后24h内引流量为300～500ml，恢复饮食后，可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生补充水和电解质，以维持平衡；如胆汁引流量过小，定期挤压引流管。本组1例患者再次术后2d胆汁内含有泥沙样结石，胆汁呈黑褐色沉淀略带浑浊，经用等渗盐水冲洗，配合抗感染治疗，3d后引流通畅，胆汁转清。

3.3.2 导管维护 妥善固定引流管，除用缝线固定于腹壁外，应用胶布将导管固定于腹壁皮肤，不可固定于床上，以防翻身、活动、搬动时牵拉而脱出；向患者讲解引流管的相关知识、注意事项，以取得配合；平卧时引流管高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染，引流袋的位置不能太低，防止胆汁流出过量影响脂肪的消化和吸收；每日更换引流袋，并记录引流液的量、性状，更换时严格无菌操作，动作轻柔，以防动作过大引起引流管移位；引流管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅［5］，胆汁浸润皮肤可引起皮肤发炎、红肿，密切观察T管留置局部皮肤情况，及时对症处理；发生胆漏后，立即使用负压吸引装置，保证有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激［6］；T管冲洗时，严格执行无菌操作，注意冲洗压力、阻力和流出物的性状。本组2例因胆汁浸润皮肤发生红肿，用氧化锌软膏涂抹管口周围皮肤，保持引流口清洁、干燥、无菌，使用抗过敏胶布，粘贴时注意交替更换位置，皮肤没有发生破溃、引流口感染等现象。

3.4 心理护理 拔管后引发胆漏使患者产生不同程度焦虑、恐惧、紧张，少数患者对治疗产生不满情绪。护士主动与患者交流，耐心细致做好解释工作，稳定患者情绪，帮助其增强治疗的信心。本组1例需再手术患者，因担心经济费用，不愿配合手术，责任护士耐心讲解胆漏原因及再手术目的、方法、效果等，最终得到患者和家属的理解，并配合手术。

3.5 营养支持 对予年老体弱、营养不良及合并肝硬化、糖尿病等患者，术前加强营养支持，改善患者全身营养状况，以减少胆漏发生。一旦出现胆漏，需要禁食，遵医嘱积极采取合理的营养支持。将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等全部注入3L袋中，行全胃肠外营养支持治疗；肠蠕动恢复或无明显腹痛、腹胀及腹部体征时，给予无脂流质，并逐步改为素食半流质至低脂饮食，使患者摄入足够营养。本组3例患者采用全胃肠外营养支持治疗，22例患者予口服百汇要素，每日1包，行全身营养支持。

3.6 带管出院指导 经再次手术而重置T管者出院时，更换引流袋，夹管；为避免引流管的牵拉和污染引流管口，用无菌纱布折叠包裹引流管口，卷起引流袋，告知患者可放于内衣或内裤内［7］；向患者讲解妥善固定T管的重要性及方法，避免活动时脱出；保持引流管口周围皮肤清洁，局部涂氧化锌软膏，若敷料渗湿，立即更换，发现引流液异常或身体不适，及时到医院诊治。本组2例患者带管出院，放置T管30d后来院拔除，未再出现胆漏。

4 小 结

拔除T管后发生胆漏与患者自身体质、拔管操作不够规范、拔管后患者过多平卧及T管的材质、手术技术等有关。正确安置患者卧位，密切观察患者腹部及生命体征，规范引流管护理，做好心理护理，加强患者营养支持，给予带管出院指导，以预防和减少T管拔除后胆漏的发生及促进胆漏发生后的愈合。

［1］姚宏宇.常规拔除T管引发胆汁性腹膜炎的治疗体会［J］.广西医学，2007，29（6）：929-930.

［2］王建荣，孙燕，丁炎明.实用普通外科护理及技术［M］.北京：科学出版社，2008：203.

［3］王秀侠，王美玲，王娜.胆囊切除术后胆瘘病人的内镜治疗与护理［J］.中华护理杂志，2005，40（11）：281-282.

［4］郑树森.外科学［M］.北京：高等教育出版社，2006：520.

［5］黄玉宝，万石林.T型管引流后引起胆漏的原因及防治［J］.南华大学学报（医学版），2007，35（3）：440-442.

［6］王莉，许秀丽，蒋丽芳.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的护理［J］.护理与康复，2006，5（6）：440-441.

［7］朱利琴.延期拔除T型管预防胆漏的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（5）：377-378.