冠状动脉支架植入患者急腹症手术的术后护理

谢新芳，沈小英，严忠慧，季爱琴

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

冠状动脉支架植入术可有效改善心肌供血，是冠心病血运重建的主要手段。冠状动脉支架植入患者行外科手术时，会增加冠状动脉支架血栓形成的风险，同时支架植入后抗血小板治疗也会增加外科手术出血的风险［1］。文献报道［2］，冠状动脉支架植入术后90d内行非心脏外科手术死亡率为2.5%～21.4%，因此，冠状动脉支架植入患者行外科手术，加强术后护理，防治并发症，是保证手术成功的关键。2004年10月至2010年12月，本院外科对38例冠状动脉支架植入患者行急腹症手术，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男23例，女15例；年龄49～84岁，平均69岁；均为冠状动脉植入雷帕霉素药物涂层支架，支架植入2周～3月；急腹症：急性化脓性阑尾炎16例，急性化脓性胆囊炎、胆石症10例，胃、十二指肠溃疡穿孔5例，肠梗阻5例，外伤致脾破裂2例；伴有糖尿病8例、高血压病9例、心律失常5例，同时伴糖尿病、高血压病3例；均在全麻下行阑尾切除术、胆囊切除术、溃疡穿孔修补术、肠黏连松解术、脾切除术。

1.2 结果 术后发生出血2例、不稳定型心绞痛1例、切口感染1例，经治疗及护理，均治愈出院。

2 术后护理

2.1 生命体征观察及护理

2.1.1 心律 持续心电监护，严密观察心律变化，心电图检查1次／d，连续3d，注意监测室性早搏、房室传导阻滞及ST段、T波、Q波等变化。本组1例患者术后第2天出现窦性心动过缓，心率48次／min，查血清钾2.5mmol／L，遵医嘱深静脉补钾，浓度3.0g／L、输入速度1g／h，2h后复查心率＞60次／min，血清钾3.8mmol／L；5例术前心律失常患者中3例术后频发室性早搏8次／min以上，遵医嘱静脉注射利多卡因针1mg／kg，2～3min注完，并予利多卡因稀释液2～3mg／min微泵维持，2h后室性早搏＜5次／min，2例患者发生室上性心动过速，心率168～188次／min，遵医嘱予5%葡萄糖注射液20ml＋普罗帕酮针70mg缓慢静脉注射，患者恢复窦性心律后，予普罗帕酮稀释液0.7mg／min微泵推注维持6h，心率控制在74～92次／min。

2.1.2 血压 血压＞140／90mmHg时会增加心肌耗氧和出血的风险，血压＜90／60mmHg会导致重要脏器灌注不足，甚至形成急性血栓。术后监测血压，必要时建立持续有创血压监测。本组15例患者血压140～180／90～110mmHg，遵医嘱予硝酸甘油稀释液自1μg／（kg·min）开始微泵推注维持，根据血压调节速度，2.5h后血压控制在130～140／80～90mmHg，其中12例术前有高血压病患者，进食后继续口服抗高血压药物治疗。

2.1.3 体温 体温＜36°C时可诱发冠状动脉痉挛，影响心肌供血，甚至导致血栓形成而发生心肌梗死；体温＞39°C时心率增快，会加重心脏负担。本组8例患者术后早期体温＜36.0°C，用棉被保暖，2h后体温恢复正常；2例患者术后3d出现高热，体温39.0～39.6°C，1例采取冰枕冰敷、温水擦浴等物理降温措施无效，遵医嘱予安乃近针肌内注射，3d后体温恢复正常，另1例伴有切口感染，行脓液培养及药敏试验，并根据药敏试验结果使用抗生素治疗，保持切口清洁、干燥，6d后体温恢复正常，23d后切口愈合。

2.1.4 呼吸 严密监测患者呼吸频率、节律、深浅度及脉搏氧饱和度（SpO2）的变化；予吸氧，改善微循环，减轻心脏负荷；保持呼吸道通畅，加强翻身、拍背，促进痰液松动，并予雾化吸入每天2次，利于痰液咳出；咳嗽、咳痰时，予半坐卧位，指导患者深呼吸、有效咳嗽时，用手按压切口，减轻疼痛。本组3例患者术后2～3d出现咳嗽、痰量增多、排痰不畅，呼吸23～28次／min，SpO2下降，经抗炎、解痉、化痰治疗及上述护理，SpO2恢复正常。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 出血 因冠状动脉支架植入后需要口服阿斯匹林及氯吡格雷抗凝，药物效应彻底清除需5～10d［3］，而急腹症手术患者术前无停药时间，术后易并发出血。监测生命体征、意识及皮肤黏膜情况，观察引流液的颜色、性状、量，监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板1次／d，如皮肤和黏膜出现淤血、淤斑，手术切口渗血，引流液量＞100ml／h，血红蛋白（Hb）下降幅度＞20g／L，及时报告医生。本组2例患者并发术后出血，其中1例脾切除术后6h，主诉心慌，测血压96／60mmHg、脉搏106次／min，予半卧位时腹腔引流管引出暗红色液体400ml，血小板计数50×109／L，Hb 70g／L，遵医嘱予血小板4U、全血400ml分2次静脉输注，8h后出血停止；1例胃穿孔修补术后48h，胃管内引出暗红色液体120ml，遵医嘱予凝血酶粉3 000U加50ml冰等渗盐水自胃管缓慢注入，12h后出血停止。

2.2.2 冠状动脉血栓 外科手术时机体处于应激状态，交感神经兴奋、血液高凝、冠状动脉痉挛［4］，且冠状动脉支架植入后早期支架尚未被内皮细胞覆盖，容易导致血小板聚集形成血栓。因此，密切观察患者心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白的动态变化，询问患者有无心前区不适，及时发现心肌梗死；胃肠功能恢复后继续口服抗凝药治疗。本组1例胃穿孔修补术患者，术后第2天出现胸骨中上段紧缩性疼痛，查心电图ST段压低，血清肌钙蛋白T测定弱阳性，凝血功能检查APTT小于对照值1.5倍，遵医嘱予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，低分子肝素钙0.1ml／kg每12h皮下注射1次，5min后胸痛缓解，3d后APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，停用低分子肝素钙。

2.3 血糖监测 麻醉、手术使患者血糖应激性增高，血液黏稠度增加，易发生血管再次堵塞导致心肌缺血［5，6］。合并糖尿病患者术后每小时监测血糖1次，连续3次，血糖稳定在6.0～11.0mmol／L后改每2h监测1次；术后3～5d内，糖类输入量150～250g／d，予短效胰岛素针稀释液1U／ml静脉注射，2～3ml／h微量泵维持，根据血糖监测的结果调整注入速度，用药过程严密观察患者有无头昏、恶心、出汗、饥饿感等表现。本组11例糖尿病患者术后血糖6.7～18.6mmol／L，血、尿酮体检查均正常，经上述方法处理12h后血糖控制在7.0～10.0mmol／L，无低血糖发生。

2.4 心理护理 患者因急诊手术，担心预后，均有不同程度的焦虑、恐惧。因此，全麻清醒后，即告知患者手术已完成，询问其需求；根据患者和家属的心理状态进行针对性的交流，解决存在的负性心理，增加患者的信心，使其积极配合治疗、护理。同时，予镇痛治疗，减轻应激反应，保证患者休息，减少心肌耗氧量。

3 小 结

冠状动脉支架植入患者行急腹症手术，可增加支架内血栓形成的风险，同时长期口服抗凝药治疗使开腹手术面临更大的风险，甚至危及生命。因此，术后密切监测并维持生命体征、出凝血时间、电解质、血糖等各项指标稳定，做好患者心理护理，配合医生正确处理抗凝与出血之间的矛盾，积极防治各种并发症，从而提高手术成功率，促进患者康复。

［1］陈忠.冠状动脉支架术后病人行腹部外科手术的策略［J］.中国实用外科杂志，2008，28（2）：112-114.

［2］Riddell JW，Chiche L，Plaud B，et al.Coronary stents and noncar-diac surgery［J］.Circulation，2007，116（16）：378-382.

［3］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase bloodloss following coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1536-1541.

［4］Schouteno，Domburg RT，Bax JJ，et al.Noncardia sugery aftercoronary stenting：Early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiacevents［J］.JACC，2007，49（1）：122-124.

［5］王鎏旒，孟蕾.1例冠状动脉介入治疗后心脏血管破裂手术后早期心功能监护［J］.中华护理杂志，2009，44（1）：44-45.

［6］李晓光.胃癌合并糖尿病患者围手术期营养支持及血糖监控的护理［J］.护理与康复，2007，6（10）：677-678.