重度光气中毒致急性呼吸窘迫综合征1例的监护体会

冯洁惠，高春华，黄则勇，徐建宁

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

光气（COCl2）化学名为二氯硕酰，是重要的化工原料，广泛应用于农药、医药、香料等领域。光气属于高毒性、窒息性有害气体，其毒性主要作用于呼吸系统，临床特点是迟发性肺水肿甚至发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），尚无特效的治疗方法，病死率较高［1］。早期中毒致死原因以酸烧伤为主，呼吸爆发－氧化应激是后期肺损伤致死的重要原因之一［1］。2011年4月，本院ICU 对1例光气中毒患者行静脉－动脉体外膜肺氧合（venous－arterial extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，经积极抢救、加强监护，患者痊愈出院，现将监护体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，24岁，工人。因误吸光气致咳嗽、胸闷伴意识异常10h，于2011年4月10日入院。入院检 查：体 温37.5℃，心 率120 次／min，呼 吸35次／min，在去甲肾上腺素0.2～0.5μg／（kg·h）维持下血压105／68mmHg，颈部及双侧肩颈可触及皮下气肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心脏听诊无异常，无双下肢水肿，巴氏征阴性；实验室检查：白细胞计数31.2×109／L，中性粒细胞93.7%，血红蛋白170g／L，血小板计数280×109／L，pH 7.19，PCO263.0 mmHg，PO2105.0 mmHg（氧浓度为100%时测得），实际碱剩余（ABE）－5.2mmol／L，乳酸4.1mmol／L，钾6.1mmol／L；肺部CT 检查显示两肺弥漫性肺泡性肺水肿。根据中华人民共和国卫生部GBZ29－2002《职业性光气中毒诊断标准》，患者为重度光气中毒。入院后即予气管插管机械通气，通气模式采用压力控制通气模式（PC－ Mode），加用呼气末正压（PEEP）12～15cmH2O，防止肺泡塌陷；因患者循环及氧合持续恶化，请呼吸内科、心胸外科、体外循环组医生会诊，决定采用ECMO 支持治疗，治疗时间78h，ECMO 治疗期间，联合使用咪达唑仑注射液、芬太尼注射液、右美托米定注射液镇静镇痛，积极补液，同时使用血管活性药物纠正休克，甲基强的松龙500 mg短期（起病3d内）冲击治疗，亚胺培南抗感染，乌司他丁抑制炎症反应，多索茶碱平喘治疗。2011年5月5日患者痊愈出院，出院后随访3个月，无呼吸困难等症状。

2 监 护

2.1 机械通气监护

2.1.1 通气策略 患者光气中毒后导致严重ARDS［2］，入科即予机械通气治疗，并采用肺保护和肺开放的通气策略［3］。肺保护策略为控制气道平台压＜30cmH2O、潮气量6～8 ml／kg、允许性高碳酸血症（pH＞7.2）。肺开放通气策略为使用PC－Mode恒压通气以充分复张塌陷肺泡，同时采用防止肺泡塌陷的最低PEEP，以改善通气血流比值。机械通气期间，每小时记录通气模式，监测潮气量、呼吸频率、气道峰压、气道平台压等，设定合理报警值，包括气道高／低压报警、高／低通气量报警值等；每1～4h复查动脉血气，根据监测结果及时调整机械通气参数。本病例初始参数设置为呼吸频率（f）12次／min、压力控制（PC）35cmH2O、吸气 时 间1.0 s、氧 浓 度（FiO2）80% ～100%、PEEP12～15cmH2O、流量触发灵敏度1.5～3.0 L／min；PC－Mode机械通气7d后，患者病情达到撤机标准［4］，改为压力支持通气模式（PSVMode），参数设置为压力支持（PS）8～15cmH2O、FiO230%～40%、PEEP 5～8cmH2O、流量触发灵敏度1.5～3.0L／min，使用1d后拔除气管插管，成功撤机。

2.1.2 气道维护 患者血流动力学稳定后行翻身、拍背，以利肺部坏死分泌物及痰液的引流，抬高床头30°，有助于膈肌下降，胸腔容量扩大，减轻腹内脏器对心肺的压力［5］；保持气管插管位置居中，每4h监测气囊压力，维持气囊压力在25～30 cmH2O；使用密闭式吸痰管按需吸痰，以降低吸入性肺炎发生率；采用呼吸机湿化器持续湿化，维持气道近段温度37.0～37.5℃，痰液黏稠时行呼吸机喷射雾化治疗，雾化液为布地奈德4mg＋吸入用异丙托溴铵4 mg＋等渗盐水10 ml，每次吸入10min，2次／d。本例患者机械通气期间无吸入性肺炎并发症发生。

2.2 ECMO 监护 本例患者入ICU 后持续心电监护，经桡动脉置管行有创血压监测，深静脉穿刺监测中心静脉压，同时行脉搏指示连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）。测得心率140次／min，血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）23.8ml／kg，肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）5.1，心脏指数（cardiac index，CI）3.0L／（min·m2），全心射血分数（global ejection fraction，GEF）19%，去甲肾上腺素0.5～1μg／（kg·h）维持下测得ABP 120／56mmg，氧和指数（PaO2／FiO2）为52，继发多脏器功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），立即予V－A 环路ECMO 辅助治疗，使用绷带妥善固定ECMO 插管，并保持血泵及膜肺水平位，防止移位及震动。

2.2.1 血流动力学监护 继续加强心电监护、有创血压监测、中心静脉压监测及PICCO 监测。正确连接管路，确保参数的准确性，并做好记录；各类管道隔日更换穿刺处透明敷料，有可疑污染及时更换；每日戴无菌手套更换连接深静脉置管的三通开关及肝素帽，管道连接处用乙醇棉球擦拭10次以上，预防导管相关并发症；桡动脉导管以及PICCO 股动脉导管接2‰肝素盐水3ml／h持续滴注，每2～4h快速冲洗并调校零点，保证测压管通畅及监测数据的正确。本病例未发生导管相关血流感染；心率106～120 次／min，窦性心律，去甲肾上腺素0.5～1μg／（kg·h）维持下测得有创血压92～125／56～80 mmHg，中心静脉压8～13cmH2O，CI 3.0～3.5L／（min·m2），EVLW 17.2～23.8ml／kg。

2.2.2 凝血功能监护 由于ECMO 技术需要大剂量肝素抗凝，以防止血栓形成，因此有潜在出血的危险。应用ECMO 的死亡患者，多数与出血有关［6］。同时，ECMO 支持系统离心泵、氧合器和硅胶管道对血细胞的破坏是不可避免和不可逆转的，血细胞破坏、凝血因子释放、微血栓形成，会在四肢或脑部等血流缓慢血管腔狭小处形成栓子［6］。ECMO 上机8h内，每30min监测激活凝血时间（ACT），通过调整肝素用量，使ACT 维持在180～230s，8h后每4h监测1次；定时检查ECMO 导管穿刺点有无渗血；观察瞳孔大小及对光反射，以及时发现颅内出血，注意口腔黏膜情况及有无皮下淤点、淤斑，观察胃肠减压引流液颜色；为及早发现深静脉血栓，每小时检查置管侧下肢的足背动脉搏动情况、腿围、下肢皮肤温度，并与对侧比较；每4h予肢体被动按摩。本病例经左股静脉、股动脉置管行ECMO 治疗，上机4h后，左腹股沟插管处有活动性出血，经徒手按压30min、宽胶带加压包扎，同时遵医嘱减少肝素用量、输注新鲜冰冻血浆等处理无效，请外科医生行手术止血，1h后止血成功；ECMO 期间患者左足背动脉搏动弱、皮肤温度略凉，予以保暖、抬高肢体15°并保持功能位，ECMO 下机24h后，足背动脉搏动增强，皮肤温度回升，与右侧相似，双侧腿围无明显差异。

2.2.3 体温监护 ECMO 期间血液在体外管路中转流，血温下降，过低的血液温度易发生凝血和血流动力学紊乱，而加温过高会增加氧耗，不利于心肺功能恢复。因此，设置ECMO 的循环复温装置为36～37℃，保证流经体外的血液在流回体内时维持生理温度，避免冷热刺激，同时做好肢体保暖。本病例ECMO 期间使用PICCO 连续血温监测，血温维持在36.2～37.3℃。

2.2.4 肝肾功能监护 ECMO 期间，血液在体外管路转流时会产生对红细胞的机械性破环，进而导致溶血，血泵辅助流量过高及血栓形成均会加重溶血的发生。溶血产生的游离血红蛋白致肾小管堵塞，尿潜血阳性，出现肾功能不全表现。观察患者皮肤及巩膜颜色，监测尿量及尿色，保持每小时尿量＞1～2ml／kg，定期行尿常规、游离血红蛋白、血常规、肝肾功能等实验室检查。本病例在ECMO 治疗期间未发生肝肾功能不全。

2.3 镇静镇痛监护 针对患者存在焦虑、恐惧、躁动、疼痛及各种有创操作的不适，实施适度镇静镇痛有助于减少患者的不良情绪，提高舒适度，控制呼吸频率＜20次／min，以降低发生气压伤的风险，同时降低患者的代谢率，减少氧耗、氧需，减轻脏器代谢负担。本病例ECMO 期间，采用咪达唑仑注射液0.1～0.4mg／（kg·h）及芬太尼注射液0.1～0.2mg／h持续静脉泵注，Ramsay评分［7］为6分。为防止戒断症状，停用ECMO 后，逐渐降低咪达唑仑剂量及芬太尼剂量，每6h肌内注射氟哌啶醇5 mg，以防止患者发生谵妄，在机械通气第5天，患者仍出现躁动，遵医嘱换用右美托米定注射液0.16～0.48 mg／（kg·h）静脉泵注，12h 后患者渐趋安静。

3 小 结

光气中毒致ARDS患者病情危重，死亡率高。机械通气期间，采用肺保护和肺开放的机械通气策略，同时做好气道维护；ECMO 治疗时，加强血流动力学、凝血功能、体温、肝肾功能监护，做好适度镇静、镇痛监护，以提高疾病救治成功率。

［1］海春旭，陈宏莉，邹伯英.光气急性中毒机制的深入研究［J］.癌变·畸变·突变，2010，22（5）：401－403.

［2］中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：203.

［3］赵鹤龄，申丽旻，赵素琴，等.《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读（五）—脓毒症诱导急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗［J］.临床荟萃，2008，23（11）：824－826.

［4］MacIntyre NR，Cook DJ，Ely EW Jr，et al.Evidence－based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support［J］.Chest，2001，120（6）：375－395.

［5］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：135.

［6］吴荣，石丽，魏艳艳，等.心脏移植术后体外膜肺氧合支持治疗的监护［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：17－19.

［7］中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗（2006）［J］.中国实用外科杂志，2006，26（12）：893.