家庭访视对2型糖尿病患者饮食依从性与疾病控制的影响

苏建华，曹桂华，朱锦凤，花忠萍，周 萍

（海安县中医院，江苏海安 226600）

近年来全世界糖尿病患者激增，而2型糖尿病患者增加是患者总数激增的主要原因［1］。2 型糖尿病的发生与生活方式和社会富裕程度密切相关［2］，饮食治疗是控制糖尿病的重要手段之一。临床工作中发现，糖尿病患者出院后的饮食依从性显著下降，给疾病控制、并发症预防带来了较大的影响。家庭访视是通过亲密的护患关系，向出院患者提供适当的预防性照护，并针对其具体情况提供促进健康的生活方式与疾病早期的预防手段，改善患者对自身问题的认知，促进康复。2009年4月至2010年4月，本院内分泌科对69例出院2型糖尿病患者实施家庭访视，观察患者饮食依从性及疾病控制情况，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组条件：本院内分泌科出院居住在城区的2型糖尿病患者，排除妊娠糖尿病、1型糖尿病和病程＜1月患者；约定家庭访视时间1年，患者自愿配合家庭访视，并签署知情同意书。符合入组条件患者69例，其中男37例、女32例；年龄43～76岁，平均（60.1±4.6）岁；病程2～11年，平均（9.1±2.2）年。

1.2 家庭访视方法

1.2.1 建立家庭访视小组 家庭访视小组护理人员资质：年龄30～45 岁，护师以上专业技术职称，具有较强的沟通协调能力。确定5名护理人员为家庭访视小组成员，要求访视者入户访视每月不少于1次，每次不少于30min。

1.2.2 设计家庭访视登记表 登记表内容包括：患者出院时的一般资料；出院后的饮食、运动、药物治疗等情况；血糖、血脂、尿微量白蛋白等实验室检查以及体重、下肢感觉、血压、心电图、眼底等动态检测的结果。每次家庭访视结束后填写。

1.2.3 家庭访视内容 饮食指导、疾病相关知识指导及疾病控制指标监测管理。

1.2.3.1 饮食指导 根据患者身高、体重、工作和劳动强度，为患者制定个体化饮食标准，确定饮食供给量。热量分配按糖类占总热量55%～65%、蛋白质占10%～15%、脂肪占25%～30%，三餐分配为早餐占全天总热量的1／5、中餐和晚餐各占总热量的2／5。根据《中国居民膳食指南2007》［3］，指导患者烹调油摄入量＜30g／（d·人）、食盐摄入量＜6g／（d·人）。

1.2.3.2 检查饮食日记 要求患者每天记饮食日记，内容包括日期、餐次、就餐时间、食物种类及烹饪方法、摄入量等。访视时，护理人员根据日记内容分析患者的饮食组成、分配是否合理，检查有无脂肪、盐摄入过量和饮食过量或过度节制饮食的情况。

1.2.3.3 糖尿病相关知识指导 针对患者情况进行糖尿病相关知识宣教，每次家庭访视检查前次教育知识掌握情况，对未掌握知识者再次强化宣教，对患者及家属提出的问题进行解答。

1.2.3.4 疾病控制指标监测管理 掌握疾病监测数据，以便更好地为患者提供针对性的治疗干预及健康教育。每次访视时护理人员为患者测量血压，要求患者在家自测体重每半月不少于1次，定期去医院复诊每月不少于1次，每月测空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）不少于1次，每半年测糖化血红蛋白（HbA1C）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）不少于1次。

1.3 效果评价及方法 在家庭访视前及访视1年后对患者饮食依从性及疾病控制指标进行比较分析。饮食依从性评价方法：根据患者体重以及体力劳动轻、中、重的程度不同和每天所需总热量进行计算［1］，脂肪摄入量超过总热量30%为过量，盐摄入＞6g／d为过量，总热量在体重热卡基础上超过标准上限5%为饮食过量，低于标准下限5%为饮食过度节制。取家庭访视满1年时监测的最后1次疾病指标数据作为疾病控制的依据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包对数据结果进行处理，差异比较采用配对t检验或配对x2检验。

2 结 果

2.1 69例饮食依从性在家庭访视前后的比较 见表1。

表1 69例饮食依从性在家庭访视前后的比较（例，%）

2.2 69例疾病控制指标在家庭访视前后的比较 见表2。

表2 69例疾病控制指标在家庭访视前后的比较（±s）

表2 69例疾病控制指标在家庭访视前后的比较（±s）

疾病控制指标 访视前 访视后 配对t值P值体重（kg）78.0±12.0 75.5±14.0 1.13 ＞0.05舒张压（mmHg）78.6± 9.9 72.0± 8.7 4.16 ＜0.01 FPG（mmol／L）8.3± 3.1 5.9± 3.3 4.37 ＜0.01 2hPG（mmol／L）HbA1c（%）TC（mmol／L）TG（mmol／L）10.8± 3.2 8.9± 2.0 7.3± 1.6 3.1± 0.8 8.1± 2.9 5.7± 2.1 5.2± 1.5 2.3± 0.7 5.19 9.17 8.22 6.25＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨 论

3.1 影响出院糖尿病患者饮食依从性的因素 李幼能［4］分析影响社区糖尿病患者遵医行为的主要原因是患者对自身疾病认识不足；Moser［5］认为医疗水平、治疗态度、医疗费用来源、家庭及生活方式对患者遵医行为的影响明显。据此，分析影响患者饮食依从性的因素，主要是年龄、性别、文化程度、职业、生活环境、对疾病认知、治疗态度等。患者住院期间接受医护人员健康教育，饮食行为有所规范，出院后思想上逐渐松懈，饮食治疗的依从性往往下降。

3.2 对出院患者行家庭访视的可行性 随着我国经济的快速发展、医疗水平的提高、社会老年人口的增加以及疾病谱的改变，人们对经济、便捷的社区保健及家庭护理的需求越来越迫切，家庭访视作为社区护理的模式之一深受患者的欢迎；《中华人民共和国护士管理办法》的颁布，也为护理人员参与社区护理提供了政策的支持和保证。由于我国护理人力资源以及社区护士的短缺，目前家庭访视的开展还停留在局部地区，收益的是少数人群，家庭访视的市场空间很大。

3.3 对2型糖尿病患者行家庭访视的意义 家庭访视是社区护理的服务形式之一，大量事实证明，家庭访视在促进糖尿病患者心身健康方面起着重要的作用。

3.3.1 提高患者饮食治疗依从性 部分2型糖尿病患者由于疾病相关知识缺乏，认为植物油多吃一点没关系，有些认为只要控制饮食病情就会好转，从而过度节制饮食，对疾病康复造成了不良影响。通过定期家庭访视，能及时发现、纠正患者的错误认知，提供与家庭环境更贴近的饮食指导，通过实物与患者及家属共同学习饮食能量交换，指导油盐酱醋的用法，使患者及家属有了更多的感性认识并付诸行动。本文资料显示，本组患者通过1年的家庭访视，脂肪、盐摄入过量及饮食过量或过度节制饮食的人数减少，干预前后比较有统计学意义，提示家庭访视有助于帮助2型糖尿病患者在回归家庭和社会的过程中，形成有利于疾病康复的饮食习惯，并内化成自觉行为，防止不良的饮食行为在出院后、病情好转过程出现反弹，从而有效控制糖尿病。

3.3.2 有效控制疾病指标 在对糖尿病患者进行健康管理的过程中，采取以家庭为单位的护理管理，通过给患者及家属传播糖尿病防治知识，充分发挥家庭在患者治疗中的支持作用［6，7］，使患者自我管理水平明显提高［8］，巩固了治疗效果，有效控制了疾病指标。本文资料显示，家庭访视后患者舒张压及血糖、血脂等检测指标均有所下降，干预前后比较有统计学意义，但体重变化不明显，可能与访视小组取患者体重热卡需求的上限值作为摄入热量的标准有关。

3.4 家庭访视注意点 近年来，国内外学者进行了大量的研究，认为护理人员的知识和能力是影响家庭访视效果的重要因素，所以进入家庭访视团队的护理人员必须进行认真挑选，并予培训；为了避免医疗纠纷及其他难以预见的问题，签定家庭访视协议书是必要的自我保护手段；在家庭访视时间的安排方面应根据受访家庭的具体情况，提前做好预约，必要时作适当调整，提高访视成功率；饮食依从性是2型糖尿病患者治疗的基础，但也不能忽视药物治疗、运动锻炼和自我监测等措施的综合作用。

［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：413－427.

［2］王智峰，朱峰，李秋梅.我国2型糖尿病的发病现状、原因及防治探讨［J］.亚太传统医药，2010，6（9）：151－152.

［3］葛可佑，杨晓光，程义勇.平衡膳食 合理营养 促进健康—解读《中国居民膳食指南（2007）》［J］.中国食物与营养，2008，23（5）：58－61.

［4］李幼能.社区糖尿病患者遵医情况的调查分析［J］.护理与康复，2011，10（3）：200－201.

［5］Moser M.World health organization－international society of hypertension guidelines for the management of hypertensiondo these differ from the U.S.recommendations？which guidelines should the practicing physician follow？［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），1999，1（1）：48－54.

［6］丁兰，李世华，武琳，等.对社区糖尿病患者采用以家庭为单位的护理管理的效果［J］.中华护理杂志，2010，45（11）：1019－1021.

［7］Zietzb，Herfarth H，Paul G，et al.Adiponectin represents an independent cardiovascular risk factor predicting serum HDL cholesterm levels in type 2diabetes［J］.FEBS Lett，2003，545（2－3）：103－104.

［8］杨水仙，叶子，汪春丽.社区干预对2型糖尿病患者自我管理的影响［J］.护理与康复，2009，8（12）：1054－1056.