颈静脉孔区神经内分泌肿瘤切除术后并发偏瘫1例的护理

陈丽鸥，刘玉环，孟蕾蕾

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

颈静脉孔位于侧颅底，由前外侧的颞骨岩部和后内侧的枕骨围成，解剖位置较深，与脑干、后组颅神经及颈内静脉关系密切，周围解剖结构复杂。颈静脉孔区肿瘤以良性多见，由于瘤体周围有丰富的血管及血窦，术中易出血［1］，容易发生颅内、颅外并发症，如颈静脉孔区综合征、面瘫、脑脊液耳漏、硬膜外血肿。2011年11月，本院耳鼻咽喉头颈外科收治1例颈静脉孔区神经内分泌肿瘤患者，行颞下窝入路左侧颈静脉孔区神经内分泌肿瘤切除术，全麻清醒后出现颅内血肿、颈部血肿，引起右侧肢体偏瘫、左侧面瘫等，经积极治疗和护理，患者肌力恢复Ⅴ级，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，47 岁。因左耳鸣5年伴听力下降，以左侧颈静脉球体瘤收住入院。患者入院时意识清楚，体温36.7℃，脉搏78 次／min，血压138／88 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧肢体肌力Ⅴ级。于12月5日在全麻下行颞下窝入路左侧颈静脉孔区神经内分泌肿瘤切除术，患者麻醉苏醒后意识清楚，生命体征平稳，但发现右侧肢体肌力0级，急查头颅CT 显示左侧术区出血压迫脑干，送入监护室后给予止血、激素冲击、降低颅压治疗，4h后肌力无恢复，立即在全麻下行颅内血肿清除术，术毕全麻未醒即送入监护室，予呼吸机辅助通气，脉搏氧饱和度（Sp02）100%，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入室4h 责任护士巡视患者，观察切口敷料时发现颈部切口附近肿胀，张力较大，考虑患者可能再次出现活动性出血，立即报告医生，床边行切口血肿清除及探查术，发现气管向右侧移位，清除左侧颈部血肿，通畅气道，急查CT 显示脑干血肿压迫减轻，颈部少量血肿，气管形态未见受压。术后3d拔除气管插管，患者生命体征平稳后转入耳鼻咽喉头颈外科病房，患者意识清楚，反应差，言语含糊不清，左侧面瘫，因吞咽功能差不能进食，右侧肌力0级，左侧肌力Ⅴ级，遵医嘱给予留置胃管鼻饲及抗炎、止血、营养神经等对症治疗，术后18d患者切口愈合好，双侧肌力Ⅴ级，能自行下床扶物体行走，因饮水仍有呛咳故带胃管出院。

2 护 理

2.1 病情观察 严密监测意识、瞳孔、肌力、生命体征，观察切口敷料渗出情况及局部皮肤张力。本病例神经内分泌肿瘤切除术后意识清楚、生命体征稳定，但右侧肢体肌力0级，报告医生后行头颅CT 检查，显示颅内血肿，保守治疗无效，行颅内血肿清除术。颅内血肿清除术后4h，护士巡查发现颈部切口附近肿胀、张力较大，考虑颈部切口活动性出血，立即报告医生，清除左侧颈部血肿，使气道通畅。

2.2 肢体康复护理 现代康复理论认为，中枢神经系统具有重新组织的能力或可塑性，早期康复可加速脑侧支循环建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿。功能代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练［2，3］，早期接受系统康复治疗的偏瘫患者，其功能恢复程度要显著高于未经康复治疗的患者，特定的康复训练，可使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区功能的脑区部分代偿［4－6］。及早进行肢体被动运动，可有效促进肢体血液循环，通过牵拉短缩的肌腱和韧带，使大脑皮质传递神经冲动，兴奋被压迫的脑干，促进肢体主动运动出现［7，8］。本病例术后右侧肢体偏瘫，肌力0级，运动障碍，为患者制定康复计划，患者生命体征平稳时，对患肢进行按摩、搓揉、拍打等感觉刺激，按摩由远心端至近心端，手法先轻后重、由慢到快，同时配合被动运动，原则是由上到下、由近到远做上肢、下肢各关节的运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩，注意动作轻柔缓慢，避免发生骨折等损伤［9］；评估患者肌力，当肌力恢复到Ⅲ级，指导患者进行主动运动，动作由简到繁，活动范围由小到大，由单一关节到整体运动，时间由短到长，强度由弱到强，并做好防护，以免造成关节和肌肉损伤。经肢体康复训练，患者出院时患肢肌力恢复至Ⅴ级。

2.3 基础护理 术后患者肢体偏瘫，安置健侧卧位，身体冠状面与水平面呈30°角，肢体摆放功能位，骨隆起处垫防压疮垫；每2h 为患者翻身、叩背，鼓励患者床边活动，促进痰液咳出，防止坠积性肺炎和压疮；尽量避免过度刺激和连续护理操作，以免头部大幅度震动造成血管出血；保证患者有足够的摄入量；留置导尿期间，用碘仿行会阴护理1次／d，防止泌尿系感染。本病例住院期间未发生压疮、坠积性肺炎、尿路感染。

2.4 心理护理 患者因术后偏瘫，加之是家中主要劳动力，心理负担较重，情绪上表现出焦虑、紧张、抑郁和沮丧。针对患者心理状态，护士多与患者沟通，进行心理疏导，在术后危险期允许家属陪护，尽量满足患者情感需要，在康复护理过程中鼓励患者，嘱患者循序渐进不可操之过急，让患者看到自己每天的进步，保持良好的心态。

2.5 出院指导 因患者带胃管出院，做好留置胃管护理指导，告知家属鼻饲前先确认胃管头端是否在胃内及有无堵塞，如不能抽出胃液，则应调整胃管位置或注入5～10ml等渗盐水冲洗，确认无堵塞后再给予灌饲；为防止堵管，注入的流质不宜太粘稠，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗管腔；妥善固定胃管，防止滑脱。拔除胃管后行进食练习，防止呛咳、误吸，随着吞咽功能恢复，逐渐过渡到普食。嘱家属继续协助患者行肢体功能训练，注意避免过度训练。

3 小 结

颈静脉孔区肿瘤切除术后偏瘫虽不常见，一旦发生却是高致残率。术后密切观察患者意识、肌力及切口情况，病情许可早期行肢体康复训练，加强基础护理及心理护理，出院时做好相关指导，以保证手术疗效，促进患者康复。

［1］王玚，黄叶莉，田沈平.巨大颈静脉球体瘤切除术一例的围术期护理［J］.解放军护理杂志，2007，24（6）：92－93.

［2］朱镛连.神经康复学［M］.北京：人民军医出版社，2001：1－14.

［3］江基尧，于明昆，朱城.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2001，17（3）：187－188.

［4］朱虹.重型颅脑损伤患者早期康复护理的效果观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（15）：1886－1887.

［5］章泾平，孙玉.早期护理干预对重型颅脑损伤患者功能康复的影响［J］.临床护理杂志，2007，6（5）：8－10.

［6］周文珏.脑外伤患者的康复护理［J］.河南外科学杂志，2009，13（3）：120

［7］蔡建.脑血管病的早期康复护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（4）：636－637.

［8］戴萍.脑卒中偏瘫患者肢体功能早期康复护理体会［J］.护理与康复，2005，4（4）：260.

［9］范燕娜，王冬梅，石卫青，等.颅脑外伤术后偏瘫患者的早期康复护理［J］.护理与康复，2012，11（2）：133.