长寿老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会

周 汾，李肇端，余剑波

长寿老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会

周 汾，李肇端，余剑波

目的：总结90岁以上患者腹腔镜胆囊切除术（LC）的麻醉经验。方法：对我院48例90岁以上患者行腹腔镜胆囊切除手术，麻醉诱导气管插管后采用静吸复合麻醉维持。结果：48例气腹后血压均升高，气腹后21例发生高CO2血症，25例出现不同程度的高血压。结论：90岁以上患者行LC手术中应维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测各项生命体征，及时发现并处理高血压及并发症。

高龄；腹腔镜胆囊切除术；静吸复合全麻

WHO将90岁以上列为长寿老年，此类患者各脏器功能逐渐降低且代谢缓慢，给手术麻醉带来极大的风险[1-2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）目前已成为胆囊结石常用术式[3-4]，但术中CO2气腹和内脏的牵拉等因素，会对呼吸及循环以及内分泌系统造成一定影响,激发各种病理生理改变，给围术期麻醉管理带来极大挑战。本文总结2006年1月—2011年10月我院长寿老年患者行LC48例的麻醉体会。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组患者共48例，ASAⅠ～Ⅲ级。男33例，女15例；年龄90～96（93.1±3）岁。48例患者中有全身性并存疾病者27例，其中21例患者存在2种以上的并存疾病，其中5例糖尿病，12例冠状动脉硬化性心脏病，18例高血压，4例慢性肺部疾病，2例心律失常，1例脑血管疾病。

1.2 麻醉方法 麻醉前0.5 h肌肉注射哌替啶30 mg、异丙嗪15 mg和阿托品0.5 mg，监测ECG、BP和SpO2。麻醉诱导前输注羟乙基淀粉（130/0.4氯化钠注射液）300 mL，随后输注乳酸钠林格注射液10 mL/（kg·h）。麻醉诱导方法∶咪达唑仑0.1 mg/kg（江苏恩华生产）、依托咪酯1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg、芬太尼2 μg/kg行静脉诱导，用丙泊酚（阿斯利康公司生产）和七氟烷（雅培公司生产）维持。插入气管导管后，接Ohmeda 200麻醉机行机械通气。术中根据动脉血气分析结果，调节潮气量10 mL/kg，间断给予芬太尼及维库溴铵维持。

1.3 观察指标 于气腹前、气腹后15 min以及拔管前抽取桡动脉血，行血气分析。

1.4 统计学处理 所有数据使用SPSS13.0软件包进行统计处理。资料以均数±标准差(±s)表示。组内、组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

48例手术不同阶段动脉血气、血压见表1，气腹后血压均较气腹前升高。21例发生高CO2血症，25例出现不同程度的高血压，均调高通气量至10 mL/kg。如果出现气道压＞25 mmHg，则降低潮气量、增加频率，防止气道阻力过大。如果仍不能纠正，则加深麻醉，或使用亚宁定5～10 mg。手术结束至拔除气管插管时间5～30 min，平均15.1 min。25例气腹后心率有所下降，其中3例下降到50次/min以下，给予阿托品0.2～0.5 mg后改善。气腹后气道压平均上升5 mmHg左右，但都在正常范围内。

表1 48例长寿老年患者手术不同时段动脉血气分析、血压比较（±s，mmHg）

表1 48例长寿老年患者手术不同时段动脉血气分析、血压比较（±s，mmHg）

注：与气腹前比较，aP＜0.05；与气腹后15 min比较，bP＜0.05

时段气腹前气腹后15 min拔管前pH 7.37±0.05 7.33±0.03 7.36±0.04 PaCO239.58±4.78 50.32±4.24a45.32±3.78 PaO2458.32±32.46 412.42±41.23 88.43±7.84a、bSBP 149.35±33.29 167.87±22.34a148.49±12.48 DBP 87.36±23.19 91.48±13.57 89.35±17.69

3 讨论

随着人口老龄化，长寿老年接受手术的患者不断增多。长寿老年由于年龄因素，各种脏器功能减退，加之可能并存不同心脑血管系统疾病，给全身麻醉术中管理带来极大挑战。处理长寿老年患者麻醉的关键是，根据老年人并存病的病理生理特点，做好呼吸和循环管理，尽力维护好机体内稳态的平衡[5]。

LC手术创伤小，痛苦轻，活动早，并发症少，住院时间短，目前已经成为老年患者胆囊结石的首选手术方式。由于老年患者大多并存内科疾病，特别是心肺方面的疾病，手术操作即使轻微刺激，也会带来极大的病理生理改变[6]。

长寿老年患者对手术的耐受能力降低，需要重视术前准备，尽量使患者在最佳生理状态下实施麻醉和手术，同时这也是降低各种并发症的重要环节[7-8]。由于此类患者对禁食水的耐受性差，故术前数日宜给予足够的热量和水分，同时监测电解质及酸碱平衡，予以及时补充和纠正。此外患者因肝肾功能减退，对药物降解及排泄功能下降，术中管理注意各种药物的剂量。高血压病是长寿老年人群中的常见病和多发病，术前将血压控制并稳定在合适的水平（＜180/110 mmhg），对术中及术后病情无显著影响。而对持续高血压者，为避免冠脉灌注压降低而发生心肌和脑缺血的危险，并不要求血压降至正常水平方行手术。术中应维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测血压和心律等生命体征，及时发现并处理高血压及并发症。老年患者对缺氧耐受能力差，术中应保持呼吸道通畅，潮气量控制在10 mL/kg左右为佳，以此保证足够的通气量和氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

长寿老年患者在全麻下接受腹腔镜胆囊切除术，除充分的术前准备外，术中必须充分镇静、镇痛，加强监测管理，及时调控，合理用药，预防麻醉和手术操作带来的各种应激反应，维持循环稳定。保证患者安全渡过围手术期。

[1]张军龙，屠伟峰，戴建强,等.90岁以上老年患者手术前后心率变异性分析[J].临床麻醉学杂志,2005,21(8):531-532.

[2]张帷,司全金,李开亮.长寿老年人血脂代谢特点及其临床意义[J].中华老年心脑血管病杂志,2010,12(4):310-312.

[3]Domínguez LC,Rivera A,Bermúdez C,et al.Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy:a prospective study of 703 patients with acute cholecystitis[J].Cir Esp,2011,89 (5):300-306.

[4]Laurence JM,Tran PD,Richardson AJ,et al.Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis:a systematic review of outcomes and meta-analysis of randomized trials[J].HPB(Oxford),2012,14(3): 153-161.

[5]Fujita Y,Nakamura K,Horiguchi Y,et al.Effect of different periop⁃erative analgesic methods on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing upper abdominal surgery[J].Masui, 2011,60(10):1153-1158.

[6]Tucker JJ,Yanagawa F,Grim R,et al.Laparoscopic cholecystecto⁃my is safe but underused in the elderly[J].Am Surg,2011,77(8): 1014-1020.

[7]陈磊,吕文杰,张文杰.老年胃癌患者手术风险因素分析[J].中华消化杂志,2010,30(9)：602-605.

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（收稿：2012-05-22 修回：2012-07-22）

（责任编辑 李文硕）

R614.2+7

A

1007-6948(2012)05-0511-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.029

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

余剑波，E-mail：jianboyu99@yahoo.com.cn