青春期功能失调性子宫出血的临床治疗研究进展

刘东平，丁 丹

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

青春期功能失调性子宫出血，简称青春期功血（Juvinile Uterine Bleeding，JUB），是女性在青春发育阶段较常见的内分泌功能紊乱性疾病，多发生于初潮1～2年，发病率占功能性子宫出血的20%，其中无排卵和黄体形成者占55%～75%[1]。主要表现为卵泡虽有发育但无排卵，子宫内膜受单一雌激素刺激持续增生或增生过长，子宫内膜不规则剥脱，容易发生撤退或突破性出血。出血多和时间长者常合并贫血。中医认为本病属于“月经过多”、“月经先期”、“室女崩漏”范畴。对于JUB，西医主要应用激素类药物止血、调经；而中医采用“塞流、澄源、复旧”的方法施以辨证论治，临床应用获得了比较肯定的疗效。现对近年来中西医治疗JUB的临床研究进展作综述如下。

1 发病机制

西医学认为：JUB由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能未成熟或周期性调节不稳定，卵泡刺激素（FSH）水平持续低水平，黄体生成素（LH）无高峰，卵巢中虽有卵泡生长及雌激素（E）分泌，但E水平不足以触发促黄体生成素峰而导致排卵，成批卵泡发育至一定阶段即退变为闭锁卵泡，从而引起的异常子宫出血。主要表现为卵泡虽有发育但无排卵，从而无黄体形成，月经后半周期缺乏孕激素；子宫内膜受单一雌激素刺激持续增生或增生过长，由于雌激素的分泌量是波动的，当雌激素水平下降时, 子宫内膜不规则剥脱发生撤退或突破性出血。因此临床表现为缺乏正常的月经周期,持续时间和血量方面大多无明显的规律性和自限性[2]。基础体温单相[3]。生殖器官无明显器质性病变。

中医学认为：JUB属于“月经过多”、“月经先期”、“室女崩漏”的范畴，临床表现为：初潮后月经稀发，不规则月经过多，经期延长，淋漓不止，可致贫血。由于青春期女性，肾气初盛尚稚弱，天癸始泌，冲任尚虚，若因先天禀赋不足，或后天失养，或过度伤神劳形，更易致肾之阴阳失调，气血逆乱，封藏不固而成崩漏[4]。青春期女子的思想情绪和心理状态往往不稳定，尤其是很多青春期女孩因为承受现行学校教育升学考试下的巨大压力，更容易产生精神过度紧张、过度劳累、紧张导致食欲下降而发生营养不良等，或者饮食偏于肥甘厚腻，导致痰湿内生、瘀阻胞宫，冲任失调，与女子月经密切相关的脏腑（如肾、肝、脾等）功能失调，冲任失固，不能制约经血。在发病过程中，又常是因果相干，气血同病，多脏受累，但发病之本在肾，病位在冲任、胞宫，而又可累及心肝脾肺诸脏。主要的病因分型可归纳为阴虚血热、脾肾亏虚、湿阻血瘀。

2 西医治疗

针对JUB的发病机理，临床上主要采用性激素类药物止血调经。传统多采用雌激素子宫内膜生长法止血，如潘佳木[5]用苯甲酸雌二醇2 mg每8 h肌内注射1次，阴道出血明显减少或血止后改为每12 h肌内注射1次，共2～3 d，再减量至2 mg肌内注射，每日1次，或改为服己烯雌酚片0.25～0.5 mg维持共20 d，用维持量最后5～10 d，加用孕激素药以使子宫内膜转变为分泌相，初期出血多，可酌情考虑使用雌激素2 mg肌内注射,止血效果明显。但是雌激素需求量较大，止血时间较长、副作用也较明显，患者难以耐受。近年研究表明，孕激素在子宫内膜止血中起主要作用，既可修复子宫内膜，又使子宫内膜不至于太厚，从而使停药后出血不多。如潘佳木用[5]甲羟孕酮片8 mg口服，每8 h服用1次，阴道出血明显减少或血止后改为8 mg每12 h服用1次，2～3 d，再减量至8 mg每日1次；同时加用己烯雌酚片0.25～0.5 mg每日1次，2药连服共20 d，于停药后3～5 d撤退性出血。初期出血量多，可酌情考虑使用甲羟孕酮片8 mg每4 h服用1次或每6 h服用1次，控制出血后逐渐递减剂量。孕激素疗法从理论上更符合功血的发生机制，且临床效果显著，但是服用方法比较繁琐，患者容易漏服，依从性较差。

目前临床主张雌孕激素联合用药止血，典型代表是妈富隆。妈富隆是一种低剂量高效复合型口服避孕药，为第三代新型甾体类药物，每片含地索高诺酮150 μg（高选择性孕激素），炔雌醇30 μg，兼有内膜萎缩法和内膜生长法两种止血作用，低剂量雌激素与选择性孕激素相结合，几乎没有雄激素活性，对于JUB止血效果好，副作用小。王晓敏等[6]对阴道大出血患者给予妈富隆止血治疗，每12 h服用1片，血止后改为1片，每晚空腹服用。根据如贫血可连用总天数不超过42 d，如不贫血连用21 d，停药等待月经来潮。来潮后继续服用下1周期，若月经量大则月经来潮第2～3天开始用药，若经量正常则月经来潮第5天开始用药，每日1片连用21 d。连用3个周期为1疗程，停药3个月后观察，月经仍不规律改人工周期治疗1个疗程。阴道淋漓出血妈富隆1片每晚空腹服用连用21 d。连续用药3个月为1疗程，停药3个月观察，月经仍不规律改人工周期治疗1个疗程。对比雌激素治疗组（苯甲酸雌二醇止血、乙烯雌酚加用后半周期安宫黄体酮调经），结果显示使用妈富隆治疗组止血迅速、调经效果好，恶心等胃肠道副作用小，患者依从性好（P＜0.05），差异有统计学意义。

3 中医治疗

3.1 辨证论治止血

刘志宏[7]认为青春期少女的生理特点是，生机勃勃，阴精常显不足，若遇情绪波动，疲劳过度等因素，更使肾水不足，相火偏亢迫血妄行，引发崩漏。因此治疗肾阴虚型首先立足于养阴补肾，自拟滋肾固冲汤（生熟地、女贞子、旱莲草、山药、山萸肉、菟丝子、莲子、远志、制香附、丹皮、茯苓、泽泻、阿胶、三七粉、甘草）为治疗组，口服宫血宁胶囊为对照组。结果显示治疗组止血显愈率83.3% ，证候疗效显愈率86.7%，研究其机理与促凝血、调节前列腺素比例、抑制子宫内膜过度增殖等环节有关。毕华等[8]认为JUB患者由于精神过度紧张或嗜食辛辣煎灼之品、过度劳累，致血海蕴热，经水沸腾而为崩漏，以肾水匮乏尤为突出，水亏则火旺，热伏冲任，扰动胞脉，遵朱丹溪提出的“补阴泻阳”学说，拟方以补先天肾水之不足，泻有余之阳邪。自拟基本方（炙龟板10～24 g，生地黄、地骨皮、制女贞子、墨旱莲、鹿衔草、淮山药各15 g，山萸肉、炒黄芩、炒黄柏各10 g），滋肾阴泻相火。若阴虚热盛，出血量多加仙鹤草、生地榆、贯仲；阴虚夹肝火偏亢加丹皮、山栀清肝火；经量多或经漏不止伴腹痛加失笑散、益母草、藕节炭；失血日久，气阴两虚加生黄芪、党参益气止血；情绪紧张、焦虑不安加五味子、合欢皮、夜交藤安神定冲；大便秘结加瓜蒌仁、玄参润肠通腑。治疗JUB 26例，3个月经周期后观察疗效，结果总有效率达83%。

周金花[9]认为随着现代生活方式的变化, 多数JUB患者皆因过度进食辛辣生冷等损伤脾胃，导致脾胃虚弱、运化失职，湿浊内生，湿瘀交阻, 血海不宁导致崩漏。湿瘀互结，蕴久化热合而致病则胶结难解，缠绵难愈。采用以祛湿化瘀为主, 辅以或健脾补肾或疏肝行气。采用自拟基本组方（当归、炒山楂、白术、泽泻各10 g，茜草、鸡血藤、茯苓各12 g，川芎6 g，海螵蛸、黄芪各15g）。血止后, 以健脾补肾方药固本善后。临床治疗本病36例，结果显示治愈21例，总有效率91.6%，祛湿化瘀法治疗JUB疗效满意。史恒敏[10]认为青春期少女发生功血的关键在于脾气亏虚、肾精未充，导致不能适应这一时期的生理转变、冲任失固不能制约经血。治疗宜补脾肾，固冲任，化瘀摄血止血为原则，自拟基本方（红参或党参、麦冬、远志、阿胶各10 g，黄芪、川断、生地、熟地各15 g，菟丝子20 g，地榆炭、煅龙牡各30 g），血量多色淡，重用黄芪，加白术、当归、白芍等；偏肾阴虚加女贞子、旱莲草、龟板； 偏肾阳虚去生地，加鹿角胶、补骨脂；兼血瘀加三七粉、益母草。出血控制后, 改用八珍益母丸, 脾肾两助丸治疗1个月巩固疗效。治疗本病50例，结果显示治愈35例，显效7例，好转3例，治愈率70%，提示本方剂有补脾肾、固冲任、祛瘀摄血的功效。李惠娟[11]对JUB月经期辩证分为3型：（1）气弱阳虚型，治以补气温阳、固经止血法。选方固本止崩汤合右归丸加减。（2）气阴两虚型，治以益气养阴、清热止血法。选方保阴煎合参脉散加减。（3）气滞血瘀型治以疏肝理气，化瘀止血法。方选四物汤合失笑散加减。经中医辨证治疗均于7 d内（最短3 d）经血止，无1例使用西药。

3.2 中医人工周期调经

结合现代医学对JUB的认识和性激素序贯调整月经周期的治疗方法，中医对本病的治疗采取相应的周期性调经治疗。叶天真[12]将治疗JUB分为五步，首先止血，血止后分为4期治疗，即卵泡期、排卵期、黄体期、月经期区别用药。以清宫调周方（生地、山茱萸、淮山药、菟丝子、续断、桑寄生、白芍、女贞子、旱莲草、生甘草）为基础方剂，卵泡期加党参、黄芪、白术、当归、制首乌; 排卵期加鹿角片、丹参、石菖蒲、皂角刺、当归、香附；黄体期加用淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉; 月经期加用桃仁、当归、益母草、香附、丹参、枳壳、延胡索、甘草。共治疗43例，有效率93.02%。邹琦[13]将JUB的治疗分为两个阶段：经间期和行经期，经间期，用益气养阴法：黄芪、党参、白术、生地、白芍、女贞子、旱莲草、知母；行经期，前方加用生蒲黄、地榆炭、椿白皮、乌贼骨、茜草。3个月为1个疗程，治疗124例，总有效率为93%。汪明德[14]分经期、经后两期治疗，经期服用鹿衔草汤塞流止血（鹿衔草、党参、益母草、生地、炮附子）；经后血止服用乌鸡白凤丸，治疗100例，月经恢复正常周期74例。赵莉等[15]血止后用加减固阴煎补肾调用。卵泡期重补肾阴，酌加山茱萸、枸杞子；排卵期阴阳并补，加用丹参；黄体期重用活血之品，加丹参、益母草。总有效率93.94%。

刘宪鸣[16]以补脾益肾、固冲摄血为原则，出血期间方用举元煎加减止血。出血控制后即给予补脾益肾调冲任，方用补肾固冲汤（党参、白术、砂仁、大枣、当归、熟地、枸杞、阿胶、鹿角霜、杜仲、菟丝子、巴戟天、续断）治疗。经后期重用党参、枸杞、怀山药、山茱萸；经间期加肉苁蓉、川芎、五灵脂、香附；经前期重用续断、菟丝子、巴戟天、鹿角霜，治愈率为73.0%，有效率为85.7%。邵丽萍[17]出血期用右归丸合固本止崩汤加减，血止后调整月经周期，用自拟育卵汤（熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、制首乌、金樱子、枸杞子、菟丝子、紫河车、鹿角胶、仙茅、淫羊藿、陈皮、王不留行、丝瓜络）加减。痊愈率52.6% ，总有效率92%。李惠娟[11]在月经期辨证分为3型，7 d内血可止。排卵前期患者多表现为气血不足之证候，结合辨病，肾虚为病之关键，治以滋阴补肾，佐以益气养血法。选方肾气丸加减。排卵期，补肾运脾，行气通络法，选肾气丸合二陈汤加减。若月经提前而至，则按月经期辨证用药。月经前期：治以滋阴补肾、益气健脾法，选方左归丸和补中益气丸加减。各期均辨证、辨病用药，连用3个月，治愈19例，好转11例，治愈率63%。

4 中西医结合治疗

西医采用性激素治疗方法止血迅速，但用药量比较大，胃肠道反应重。中医辨证止血和中药人工周期法调经相对缓慢，但具有安全性和肯定的临床效果，复发率较低，还可以避免西药使用过程中的副反应，中西医结合治疗成为青春期功血的优势选择。黄晓桃等[18]用妈富隆（予第1周3片，1日1次，第2周2片，1日1次，第3周1片，1日1次，共服用2盒停药待出血；自出血第5天开始每晚服用1片，连续服用21 d；停药7 d接着服用第2周期连用3个周期），在此基础上加自拟青春固崩止漏汤（女贞子、旱莲草、桑叶、怀山药、炒白芍、生地炭、茜草、血余炭、煅牡蛎、三七粉）。自出血第l天开始，连服10剂；第11天起，在原方的基础上改生地炭为熟地，加当归，丹参，菟丝子，川断。再服10剂。通过和单用妈富隆对照组的3个周期的临床观察，治疗组有效率为96.22%，和对照组比较（P＜0.05），止血时间明显缩短。妈富隆结合自拟青春固崩止漏汤治疗青春期功血效果显著，副作用少，是一种安全、有效、副反应小的治疗方法。

陈红九等[19]在西药人工周期（月经第5天始服倍美力0.625 mg 1次/d，同一时间服，连服21 d，后10 d同服安宫黄体酮片8 mg，1次/日，同一时间服）基础上加用中药人工周期疗法。月经第5天始予归芍地黄汤加味，用药7 d后，加丹参、泽兰、益母草，用药3～5 d；黄体期加肉苁蓉、菟丝子、续断，即归芍地黄汤加补肾阳药物以补充黄体功能；月经期予桃红四物汤合失笑散加减，治疗3个月经周期后停药，停药后第1次月经周期正常率为80.95%，排卵率为71.43%。戴玉辉等[20]应用育阴汤配合雌孕激素序贯疗法调节肾阴虚型JUB，若子宫内膜=0.6 cm，阴道流血量多第2日肌注黄体酮20 mg，连续5 d，后3 d加用丙酸睾丸酮25 mg，肌注，停药后等待撤药性出血，调整周期。若子宫内膜=0.5 cm，倍美力1.25 mg，1日4次，口服，3 d后递减为1.25 mg，3 d后递减1/3，直至维持量0.625 mg，1日2次，口服，连服20 d停药，前5 d加黄体酮20 mg，肌注，等待撤药性出血，进入调整周期阶段。于撤药性出血第5天，口服育阴汤（熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、山茱萸、菟丝子、生地黄、蒲黄、龟甲胶、旱莲草、阿胶、杜仲、黄芪、党参），连服15 d，同时口服倍美力0.625 mg，连服22 d，于停药前5 d同时肌注黄体酮20 mg，等待撤退性出血，于出血第5天开始相同治疗，3个周期后，总有效率93.7%，排卵率达87.8%。薛慧梅[21]认为JUB由于学习任务重，致精神紧张，长期精神作用影响了垂体性腺功能，而引起月经紊乱。精神刺激，使肝郁气滞，郁久化热，热盛迫血妄行。治宜平肝解郁、清热凉血。用雌孕激素序贯法，按出血量的不同和全身情况，选择不同的剂型和剂量，以达迅速止血的目的，血止后每3天减1/3量，以最小剂量维持血止后20 d，最后5～7 d同时加用孕激素，血止后加服丹栀解郁养血汤（生地、旱莲草、黄芩、牡丹皮、白芍、柴胡、白茅根），或服浓缩逍遥丸，共15 d；治疗3个疗程。结果显示采用西医迅速止血后加用中药丹栀解郁养血汤，既达到了迅速止血的目的，又增加了远期疗效，防止复发，减少了长期激素治疗的不良反应。

柳英兰等[22]观察妇科养荣胶囊联合妈富隆治疗JUB的止血效果。妇科养荣胶囊是在妇科经典名方“八珍汤”的基础上，加入滋阴补肾、疏肝解郁药物并强化健脾补气、活血化瘀功能。妇科养荣胶囊每日3次，每次4～6粒。出血量大者每次加服2粒，出血控制后减量至每次4粒；淋漓出血者每次4粒。21 d为1个疗程。同时配合妈富隆口服，结果表明中西医结合组出血控制率最高，完全止血时间最短，且无药物性出血反应和其它不良反应。孙嘉庚[23]认为青少年的学习心理压力增大，情绪紧张，喜食辛辣油炸食品，饮食失当，放松运动减少，引起冲脉血热，脾肾两虚，肝郁气滞血瘀，故致本病，重在补脾、肾，固冲任，清热止血调经为主。予以六味地黄汤合加味逍遥散化裁治疗，止血后补肾调周，以复其旧，经后期：滋阴养血为主，归芍地黄汤加减。排卵期：当滋阴为主，佐以助阳，兼调气血。经前期：为阳长期，应养血补阳。行经期：以理气调经为主，以利经血排泄。常规予以雌孕激素行人工周期治疗在药物治疗的同时，注重养生保健，佐以心理调摄：寻找心结，进行心理咨询；根据中医子午流注经气运行规律，根据孩子的家庭，经济状况和生活习惯，制定相应的运行饮食指导方案，并根据其优势特长，指导孩子的学习和生活，有助于孩子的身心健康。

5 思考与展望

JUB是妇科的常见病，西药止血效果显著，后用激素人工周期治疗副反应大、容易反复，而中医药治疗有较好的远期疗效，两者结合，优势互补，效果显著。JUB的主要病因是下丘脑一垂体一卵巢轴功能欠成熟，但与发病年龄、地区、气候、饮食、生活习惯、心理、遗传等因素也密切相关，尤其是饮食结构的改变有很大关联。目前已有一些论述，但均不深入。关于JUB疗效标准的评价缺乏一致性，随访时间不一致，对照组治疗欠规范，因此各研究成果之间的可比性不高。中医临床治疗尚缺乏优化规范的指导方案。中西医结合治疗，西药治标为先，中药治本为主，副反应小且远期疗效佳，有广阔的发展前景，但是建立统一最佳的治疗方案尚有困难。随着新的医学模式的建立，心理和社会因素日益受到人们的关注，我们要重视JUB的养生保健，关心青少年的身心健康。在生活中注重预防的重要性，合理的饮食结构，规律作息时间，避免精神紧张，缓解压力，经期避免剧烈运动等都将起到事半功倍的效果。

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