血管内栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

傅 可，余 翔，高小平，梁 辉

（湖南省人民医院神经内科，湖南 长沙 410005）

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，血管内栓塞治疗以其侵袭性小、成功率高、并发症少等特点，逐步为广大神经科医师及患者所接受。2004年1月至2008年12月本科采用此方法共治疗颅内动脉瘤30例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月至2008年12月，本科收住院蛛网膜下腔出血并行血管内栓塞治疗的患者共30例，男性11例，女性19例，年龄37～75岁，平均年龄（50.9±9.9）岁。发病至诊断治疗时间为0～14 d。30例均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。栓塞治疗时间为3～21 d。栓塞前病人的Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例、Ⅱ级20例、Ⅲ级3例，无Ⅳ～Ⅴ级的病例。动脉瘤位置：位于后交通动脉动脉瘤17例，颈内动脉的动脉瘤4例，大脑前动脉动脉瘤10例，前交通动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤4例，椎一基底动脉动脉瘤2例。

1.2 影像学检查

30例破裂动脉瘤均在急性期行CT检查，显示蛛网膜下腔出血，其中4例伴脑室出血，所有病例均行DSA脑血管造影明确诊断。本组病例中有1例为多发动脉瘤，其余均为单个囊性动脉瘤。

1.3 血管内治疗

病人采用全麻下血管内治疗，采用Seldinger技术经股动脉穿刺，术中进行全身肝素化，根据动脉瘤的部位，作三维旋转DSA造影，依据测量动脉瘤的相关参数及动脉瘤开口与载瘤动脉之间的角度，确定最佳X线管旋转角度及适合微导管，在微导丝导引下，将塑型后的微导管迅速导入动脉瘤瘤腔，使头端稳定置于瘤腔近中1/3处。迅速填塞合适直径的微弹簧圈。视术中情况全部或部分栓塞动脉瘤，最后常规行全脑血管造影检查。在治疗全过程中导引导管与微导管之间持续慢速、加压滴注生理盐水。术后行常规抗凝及抗血管痉挛治疗。

2 结果

30例中，3例采用弹簧圈固位技术栓塞动脉瘤，27例单纯行GDC栓塞治疗中，完全栓塞（100%闭塞）22例，大部分栓塞（90%～95%闭塞）7例，部分栓塞（80%～90%闭塞）1例。术中再出血1例，术后出现血管痉挛6例，经治疗2例未造成明显缺血后果；远端动脉血栓形成1例，立即动脉内溶栓治疗后部分恢复。

30例病人出院时按格拉斯哥预后评分（GOS）评价结果，良好25例，轻残3例，中残1例，病情恶化家属放弃死亡1例。本组中29例患者术后来院复查或电话随访，随访时间3个月至2年，4例遗留轻度神经功能缺失症状，其余均恢复良好，未发现有再次动脉瘤破裂出血病例。其中16例进行了DSA复查，其中2例存在瘤颈扩大，未处理，继续随访观察。

3 讨论

颅内动脉瘤是动脉内腔局部扩张引起的瘤状突出，是造成蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因。颅内动脉瘤多认为是先天因素所致，后天因素多见于动脉硬化、感染、外伤[1]。大部分未破裂颅内动脉瘤无临床表现，一旦破裂导致蛛网膜下腔出血，主要表现为剧烈头痛、呕吐、颈强直，若出血量大，会引起昏迷、死亡。诊断主要依据全脑血管造影，明确动脉瘤的部位、大小、形态，以便针对病因治疗[2]。动脉瘤反复不定期自发破裂出血，威胁病人的生命，如何防止再出血是提高自发性出血的治愈率的关键措施。既往对动脉瘤的处理只有外科手术，但外科手术损伤大、恢复慢。血管内治疗是近十几年发展起来的治疗颅内动脉瘤的一种新途径，自1991年Guglielmi发明GDC栓塞治疗颅内动脉瘤以来，它以良好的栓塞率和安全性成为部分动脉瘤的首选治疗方法，尤其是近几年对显微导管和栓塞材料的可控性研制，血管内技术逐渐成熟发展，拓宽了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的领域，只要破裂动脉瘤适合做血管内栓塞，就应当首选血管内治疗[3]。

3.1 安全性方面

血管内栓塞治疗具有创伤小，恢复快的特点，已逐渐被患者接受，尤其适合于65岁以上老年患者尤其是全身状况不佳，不能耐受手术以及拒绝手术的病人。国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验协作组2002年完成了对同时进行栓塞和手术的破裂颅内动脉瘤患者的随即、多中心的研究[4]发现血管内栓塞治疗的患者在治疗后一年时，死亡率及残疾的相对危险性明显低于手术组。Song HH[5]及Oishi H[6]等研究分别显示对小脑后下动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤进行血管内治疗是安全有效的，尤其适合于囊状动脉瘤。本次30例患者均采用血管内栓塞治疗，1例死亡原因分别是大量蛛网膜下腔出血出现严重脑血管痉挛并发中枢性高热、多脏器衰竭家属放弃而死亡。30例病例中无1例因手术原因而死亡，因此，我们认为微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是一种微创、安全、有效的方法。

3.2 并发症及处理

动脉瘤再破裂 动脉瘤栓塞过程中可发生动脉瘤破裂出血，是血管内治疗的主要并发症。常见原因：血压波动；血管造影高压注射造影剂；操作过程中，微导管、微导丝及弹簧圈均可刺穿动脉瘤；不恰当的肝素化等情况下均可导致动脉瘤再次破裂。栓塞时根据动脉瘤的部位，选择合适的微导管和微导丝及大小和柔软度合适的弹簧圈型号很重要。一旦术中发生动脉瘤破裂，立即中和肝素，降低血压；动脉瘤填塞过程中若出现弹簧圈顶破游出动脉瘤壁，切忌拉回，以免破口扩大，应继续原位填塞；若微导管头端刺破动脉瘤，切忌回撤微导管，应输送弹簧圈少许，留在瘤体外，然后在透视下撤回微导管头端于动脉瘤内，继续输送弹簧圈，使其少部分位于瘤体外，大部分在瘤体内盘曲达到止血的目的，然后继续致密填塞[7]。术后应立即复查头颅CT，了解颅内出血程度及是否需要开颅手术。本组术中发生动脉瘤破裂1例，可能是填塞过程中微导管头端刺破动脉瘤导致脑干出血，病人迅速出现脑干功能衰竭而死亡。

脑血管痉挛及脑梗塞 颅内动脉瘤破裂发生SAH，行动脉瘤栓塞术后面临脑血管痉挛的威胁，可引起严重的脑缺血和神经功能障碍[8]，是导致SAH后致死或致残的最主要因素之一[9,10]，也是影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血进行动脉瘤栓塞治疗预后的重要因素。造成脑血管痉挛的原因有：这主要是积存在脑底脑池中的血块开始溶解，释放出很多化学物质，诱发一系列病理改变，最后导致管腔狭窄、自动调节功能丧失，脑血流减少，脑缺血，脑梗死；各种导管对血管壁的刺激作用；术中大量使用高渗造影剂，其对血管壁有一定的刺激作用。脑血管痉挛一旦开始具有不可逆性，因此早期预防至关重要。术前达到“尼莫地平”，术中手术者娴熟轻柔的操作手法及术后积极抗血管痉挛治疗可将血管痉挛的发生或发生的严重程度降至最低。本组30例患者病程中均早期使用钙拮抗剂预防脑血管痉挛、术后立即行脑脊液置换，尽量减少血性脑脊液在颅内的滞留，以减轻对血管的刺激及采用高血容量、血液稀释、高血压等积极抗血管痉挛治疗，仍有6例患者因脑血管痉挛出现脑缺血、脑梗死导致肢体功能障碍，经配合康复治疗，有2例患者完全康复，有3例患者遗留有轻度的肢体功能障碍。本次30例中脑缺血的发生率为20%，与王新等[11]报道的基本相仿。

因此，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、有效的办法，创伤小，恢复快，值得有条件的医院推广。

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