放大肠镜在结直肠肿瘤样病变诊治中的应用研究

臧丽丽，张书清

（烟台市毓璜顶医院莱山分院，山东 烟台 264003）

近年来，结直肠肿瘤在我国的发病率呈逐年增高的趋势，其早期癌的检出率低、死亡率高[1]，因此尽早发现并治疗癌前期病变对于降低结直肠肿瘤发病率尤为重要。随着结肠镜技术的发展，各种类型的放大电子内镜相继问世以及在临床上的广泛应用，相对于普通电子内镜，放大电子内镜能更好的观察黏膜组织及病变部位的微细结构、发现癌前病变、较准确地鉴别良恶性病变，更准确的提高早期癌前病变的检出率，为治疗提供充分依据[2]。现将本组研究中诊治56例结直肠肿瘤样病变71个病灶诊断和治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源为2009年5月至2011年5月期间在此院门诊及住院患者中接受结肠镜检查者，共56例，其中男性患者36例，女性患者20例；年龄为25～83岁，平均56.9岁。56例病例共计71个病灶，均采取镜下及手术切除。

1.2 放大肠镜检查方法

所有检查均由同一专业内镜医师进行并作出诊断。应用CF H260OAZI型电子放大肠镜（日本，Olympus），0.4%靛胭脂溶液。常规肠道准备后，插镜至回盲部之后退镜检查：仔细观察结肠及直肠黏膜变化，若发现病变应进一步观察；为获取高质量的清晰图像，在检查过程中应用生理盐水反复冲洗病变表面；经染色专用管喷洒0.4%靛胭脂溶液染色；放大观察病变部位；同时进行结肠镜下肿物切除术；收集并测量切除的病变组织标本，并送病理检查。

1.3 按照1996年日本学者Kudo分型[3]对腺管开口（pit）分型进行判定

Ⅰ型：圆形隐窝；Ⅱ型：呈星芒状或乳头状；ⅢS型：较正常小的管状或圆盘状，为凹陷型肿瘤的基本形态；ⅢL型：较正常为大的管状或圆盘状，为隆起性腺瘤的基本形态；Ⅳ型：呈分枝及脑回样，为隆起性病变，类似珊瑚样改变是绒毛腺瘤特征所见；Ⅴ型：形态紊乱或结构消失，无结构型是浸润癌的表现，结构紊乱多为早期癌。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件分析Excel数据库，采用χ2检验分析采用率表示的计数数据。P＜0.05时说明具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶分布

共计71个病灶，其中分布于直肠25个（35.2%），乙状结肠24个（33.8%），升结肠6个（8.5%），横结肠4个（5.6%），降结肠7个（9.9%），盲肠5个（7%）。

2.2 病变大小

按病变直径分类：≤0.5 cm者19个，＞0.5～1.0 cm者32个，1.0～2.0 cm者13个，＞2.0 cm者7个。

2.3 各型腺管开口形态与组织病理学诊断的关系（见表1）

表1 腺管开口形态与组织病理学诊断的关系[（n（%）]

按照Kudo分型及其相应原则，本组病例中Ⅰ、Ⅱ型腺管开口类型为非瘤性形态的放大肠镜征象；ⅢS、ⅢL、Ⅳ、Ⅴ型腺管开口类型为黏膜肿瘤的放大肠镜表现。

2.4 放大肠镜与组织病理学诊断的对比

以组织病理学诊断为金标准，计算在放大肠镜下按照Kudo分型及其相应原则诊断本组病例结直肠黏膜肿瘤的敏感性为97.6%；特异性为85.6%；总体诊断符合率为94.4%；应用χ2检验，证实放大肠镜诊断结直肠黏膜肿瘤与病理学诊断，结果之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 治疗

对56例病例中的64个良性病灶实施了同步微创治疗：62个行内镜下息肉切除术，2个行内镜下黏膜切除术。术中情况良好，无出血、穿孔、系膜撕裂、气体爆炸等并发症发生，术后随访未见复发。7个早期癌病灶中，3个癌灶呈局部多发性， 3个癌灶的直径超过3.0 cm，1个合并有进展期癌，因此均行手术治疗：其中1例行直肠癌根治术，2例经肛门局部切除癌灶，3例行腹腔镜结肠癌根治术，1例行肠切除加区域淋巴结清扫术。

3 讨论

3.1 认识放大观察与普通观察的关系

研究和临床实践表明，放大肠镜检查对于消化道疾病的诊断具有重要意义，特别对早期癌灶的发现及内镜下的治疗明显优于一般的电子内镜[4]。我们在实际操作中采取以普通观察为基础，在常规状态下发现可以病变，将放大观察作为支持手段，必要时配合黏膜染色技术确认病变等原则，则对于消化道疾病的诊断更加准确。另外，还须注意偶有腺管开口形态与病理诊断不符的情况发生，因此对于病灶是否属于瘤性，在检查过程中应注意病灶在腺管开口的密度大小，一般认为炎性息肉和增生性息肉密度较低[5]。

3.2 放大肠镜诊断与组织病理学诊断具有一致性

通过术前分析Kudo分型及术后的病变组织的病理诊断，我们发现关于腺管形态描述具有一致性。在隆起型病灶中，排列较整齐无异型性腺管开口的ⅢL类型见于良性管状腺瘤，凹陷型肿瘤中典型的ⅢS型较不多见，但此型高度异型增生的腺瘤发生率较高，亦可见粘膜癌，相关报道提示黏膜癌的发生率为28.3%[6]，Ⅳ型腺管开口形态的类似珊瑚样改变以绒毛腺瘤为主，V型多见于癌，粘膜下癌可占62.5%，表现为较大范围的腺管开口。

3.3 放大肠镜与结直肠肿瘤样病变诊断与治疗

随着内镜技术的快速发展，其对消化道疾病的检出率与治疗水平也在不断的提高当中。通过本组病例研究，我们认为放大肠镜的应用，更能精确的诊断结直肠肿瘤样病变，对于提高临床的诊疗治疗至关重要。

放大肠镜可以鉴别结直肠肿瘤样病变的良恶性，从而为临床选择治疗方案提供依据。通常将Kudo分型为Ⅰ型及Ⅱ型腺管开口形态的炎性及增生性息肉，因其在病理学上不属于肿瘤，也不属于早期癌，原则上可以不做镜下摘除；对于在Kudo分型中分类为其余三型腺管开口形态的结直肠黏膜肿瘤，则需要进行内镜下处理或外科手术治疗。虽然这三种类型中有一部分黏膜肿瘤属于浸润型肿瘤，发生了较大范围或较深层次的浸润，但我们通过对本组病例的检查和治疗，并将术前腺管开口形态的Kudo分型类型与术后病理诊断相比较，认为随着内镜技术的发展完善，在结肠镜下对绝大部分的良性腺瘤以及结肠、直肠的早期癌实施彻底微创的治疗是安全的，也是可行的。但同时须注意术后对切除组织标本的病理学检查诊断也是至关重要的，对于镜下切除不完全的病例以及黏膜下深层浸润的早期癌还须采取追加手术等必要措施。

总之，放大肠镜诊断结直肠肿瘤样病变及时、准确性高，在检查过程中可以同步实施对病灶的微创治疗。

[1]程 远,李文东.放大结肠镜的临床应用价值[J].中国消化内镜,2007,1(12):27-29.

[2]王 恒.放大肠镜与染色技术在诊治早期结肠肿瘤中的应用[J].医学检验与临床,2008,19(5):66-68.

[3]Ramirez-Ramirez MA,Sobrino-Cossio S,de la Mora-Levy JG, et al.Loss of Expression of DNA Mismatch Repair Proteins in Aberrant Crypt Foci Identified In Vivo by Magnifying Colonoscopy in Subjects with Hereditary Nonpolyposic and Sporadic Colon Rectal Cancer[J].J Gastrointest Cancer,2011,12:684-692.

[4]Muramoto T,Oono Y,Fu KI,et al.Inverted sessile serrated polyp diagnosed by magnifying image-enhanced colonoscopy[J].Endoscopy,2011,43:201-205.

[5]Wada Y, Kudo SE,Misawa M,et al.Vascular pattern classification of colorectal lesions with narrow band imaging magnifying endoscopy[J].Dig Endosc,2011,23:1 443-1 461.

[6]高峰玉,刘群英,田字彬.染色结肠镜和染色放大结肠镜在结直肠隆起性黏膜病变中临床应用价值的研究[J].中国内镜杂志,2007,(5):475-478.