成年人小左心室体外循环心脏手术41例治疗体会

母存富，张文林，杨晋平，张 熠，向家勇，程 涵

（四川省广元市第一人民医院胸心外科，四川 广元 628017 ）

成年人小左心室是心脏外科手术治疗中的难点问题之一，如果围术期处理不当，容易导致左心功能衰竭。2006年3月至2010年12月，实施体外循环手术治疗各种成年人小左心室病例41例。现就其临床特点和围术期治疗体会予以总结讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共41例，男9例，女32例，其中先天性心脏病27例，风湿性心脏病13例，Lutembacher综合征1例。先天性心脏病包括房间隔缺损（ASD）20例、三房心1例、二尖瓣狭窄（MS）1例、法洛四联症（TOF）2例、部分型心内膜垫缺损（PECD）2例、右心室双出口（DORV）1例，风湿性心脏病包括MS13例。年龄：先心病18～59岁，平均34.6岁，风心病29～69岁，平均48.1岁。Lutembacher 综合征1例36岁。本组中风湿性心脏病病程3～38年，平均15.6年。术前心脏彩色超声多普勒提示左心室舒张期末内径（LVEDD）32～40 mm，平均36.5 mm。左室射血分数（LVEF）43%～67%，平均53%。

1.2 方法

本组均在全身麻醉、体外循环（CPB）下手术。房间隔缺损因缺损巨大，边缘不完整，均行补片修补术，瓣膜病均行机械心脏瓣膜置换术，三房心行左房内隔膜切除、房间隔缺损补片修补术，PECD 行二尖瓣裂缝合、原发孔房缺补片修补术，TOF 行右室流出道疏通、室间隔缺损补片修补术，DORV行心内隧道修补术，12例ASD采用浅低温心脏不停跳手术，CPB时间27～55 min，平均42.9 min，腔静脉阻断时间16～35 min，平均22.3 min。风湿性心脏病CPB时间65～165 min，平均102 min，主动脉阻断时间32～85 min，平均59.2 min，辅助循环时间23～80 min，平均55 min。1例风心病二尖瓣置换病人术中无法脱机，予以留置升主动脉插管及左房引流管，行体外膜肺氧合（ECMO）辅助，3 d后顺利停机、拔管。

2 结果

本组术后均使用多巴胺，部分加用多巴酚丁胺及肾上腺素，使用时间2～10 d，平均3.8 d。术后应用呋塞米等药物利尿，常规使用地高辛口服强心治疗。术后1例ASD发生脑栓塞、偏瘫，予以高压氧治疗3周后肢体感觉、运动功能恢复，2例ASD病人发生低心排血综合征（LCOS），其中1例致二尖瓣中度关闭不全，心功能Ⅲ级，1例风心病二尖瓣狭窄发生顽固性室速、室颤，共电击除颤11次，3 d后稳定。其余病例均心功能Ⅱ级出院。全组病例无死亡。

3 讨论

3.1 小左心室的成因及功能改变

临床上一般将左心室舒张末期容积指数（LEDVI=左室舒末容积/体表面积）≤60 mL/m2或LVEDD≤40 mm称为小左心室[1,2]，而后者更为常用。本组小左心室病例包括先天性心脏病和风湿性心脏病，前者为先天性发育不良，后者是继发废用性萎缩，虽然病因不同，但都是进入左心室血流量长期减少结果。分析发现女性病人居多，本组女性病例达78%，可能与女性体格及活动量相对较小有关，本组LVEDD≤35 mm 13例中，男性仅1例。小左心室病人LVEDD较正常人明显减小，但是LVEF测值大部分在正常范围，但应重视它是心脏在一种低水平状态下的EF正常，实际上左心室排血量已经不能满足身体需要。

3.2 手术中处理

小左心室患者由于左心功能低下，手术中应当注意：（1）加强心肌保护，采用4:1冷血心停跳液灌注，尽量缩短体外循环时间，特别是主动脉阻断时间，尽早恢复心肌血供，减少心肌缺血再灌注损伤，本组ASD中，采用浅低温心脏不停跳手术，术后均恢复良好。（2）对于二尖瓣置换术，瓣膜型号宜选用偏小型号，以适应左心室大小，可防止术后舒张期左心室过度充盈所致的急性左心衰及左心室流出道梗阻的发生[3]，但张海波等[4]研究认为小左心室患者选择较大口径人工心脏瓣膜可以取得更好的血流动力学效果，既可以充分解除左心的前向梗阻，又可以有效的降低肺动脉压力，在围术期生存率和并发症率与小口径二尖瓣置换组之间差异无显著性。（3）在心脏复跳以后，及时左心减压[5]，早期适当“空跳”，后期缓慢回血，控制血容量，保持左心室前后负荷处于低水平，避免左心室过度膨胀，减少心肌机械性损伤。（4）在辅助循环阶段，适当延长辅助循环时间，泵入多巴胺及多巴酚丁胺等强心药物，加强心肌收缩力，增强泵功能，在停机观察平稳后可以考虑在收缩压80～90 mm Hg水平脱机，如果仍无法脱机，可使用ECMO辅助，一般术后ECMO辅助2～5 d，所有患者均能度过术后早期低心排综合征[6]，或使用主动脉内球囊反搏（IABP）。（5）优化心率，保持心率在100～120次/min，保证左心室及时有效射血[7]，减轻左心室前负荷。

3.3 术后治疗

小左心室患者术后治疗当重视以下几方面：（1）加强心肌收缩力，早期多巴胺及多巴酚丁胺一般以5～10 μg/kg·min泵入，必要时加用肾上腺素，减药时宜缓慢，切忌骤停正性肌力药物，间断静推西地兰，能够口服时及时使用地高辛，预防LCOS发生。（2）减轻心脏前后负荷，早期可使用硝普钠泵入，静脉推注呋塞米，病情稳定后可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂口服，使有效循环血容量在保证组织有效灌注的情况下维持在较低水平，以适应左心室的术前状态并逐步过渡至正常；输液宜缓慢，避免使用甘露醇等脱水剂，以防止循环血容量骤升骤降，损害左心功能。（3）早期保持心率在100～120次/min，待心肌功能稳定后逐渐降低至100次/min以下，风心病患者还应重视血钾监测，预防恶性心律失常的发生。（4）Ahmed等[8]研究发现小左心室患者左心室泵功能降低，早期心肌收缩力未下降，晚期部分心肌处于废用性萎缩状态，但极少有不可逆性损害，术后早期控制活动量，避免过劳，小左心室术后心室重建优于巨大左心室，一般术后6个月后改善，1年后心脏重构和心功能可恢复接近正常[1]。

3.4 总结

成年人小左心室是进入左心室血流量长期减少形成的病理状态，体循环动脉系统血量因入量下降而相对不足，致左心室前后负荷均处于低负荷状态。对此类患者如认识不足或管理不善，均可能进一步加重左心功能损害，导致左心功能衰竭，影响患者的近期或远期效果。对于成年人小左心室患者，正确的术中决策及在围术期积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力、应用扩血管药物及利尿剂减轻心脏负荷，是治疗成功的关键。

[1]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,1999:291-292.

[2]KENNEDY J W.The use of quantitative angiocardiography in mitral valve disease.In:Duran C,ed.Recent progress in mitral valve isease[M].London:Butterworth and Co 1td,1987:149.

[3]腾和志,王向丽,秦新春,等.36例小左心室患者二尖瓣置换治疗体会[J].中国医药,2006,1(4):232-233.

[4]张海波,韩 杰,白 涛,等.小左心室和大左心室患者进行相同机械二尖瓣置换术后围术期血流动力学研究[J].心肺血管病杂志,2008,27(1):4-7.

[5]张旭光,陈智豫,郝晓斌.重度二尖瓣狭窄伴薄小左心室的外科治疗[J].昆明医学院学报,2008,29(6):102-104.

[6]黄壮荣,章海波,马庆荣,等.体外膜肺氧合辅助外科治疗合并小左心室瓣膜病13例[J].广东医学,2010,31(9):1 171-1 173.

[7]马增山,马胜军,董铭峰,等.小左心室患者心脏瓣膜置换术的围手术期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):225.

[8]Ahmed SS,Regan TJ,Flore JJ,et al.The state of the left ventricular myocardium in mitral stenosis[J].Am Heart J,1997,94(1):28.