青光眼手术治疗新进展

吕菊玲，张玉萍（综述），任彦新，卫玉彩（审校）

（河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000）

青光眼手术治疗新进展

吕菊玲，张玉萍（综述），任彦新，卫玉彩*（审校）

（河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000）

青光眼；眼外科；手术；综述文献

目前对于眼压不能控制或不能耐受药物治疗的青光眼患者仍以手术为主，手术的最终目的是为了降低眼压，保护视功能。根据降压原理可将青光眼手术大致分为外引流手术、内引流手术和减少房水分泌手术三类。青光眼治疗越来越趋向于“个体化”治疗，现代一些新型眼内微创手术、无滤过泡手术及房水引流物植入手术均取得了一定的临床疗效，为青光眼患者提供了更多的选择。现就青光眼手术近几年研究进展综述如下。

1 外引流手术

1.1 小梁切除术联合抗纤维增殖药物及其缓释系统：近年来小梁切除术的研究主要着眼于防止术后滤过泡瘢痕化形成。Sahiner等［1］在动物模型研究中发现浸有丝裂霉素C的聚甲基丙烯酸-2-羟乙酯药膜在体外约需7～14d将其所载的药物释放完全，而在动物实验中药物完全释放时间为3个月，且术眼滤过泡的炎症反应及滤过泡的纤维化程度均显著减小。证明应用此种装置可以较长时间的保持给药浓度，延长给药时间，抑制成纤维细胞增生，提高手术成功率。但是这类研究目前还处于动物实验阶段，临床疗效以及不良反应尚待进一步证实。

1.2 基因治疗在抗瘢痕化方面的潜力：Johnson等［2］证实p53基因能够诱导p21的表达使细胞周期停止，并且发现感染重组人p53腺病毒的人球筋膜囊成纤维细胞增殖活动显著受到抑制。Wang等［3］对兔进行实验研究发现SKP2siRNA能够抑制兔球筋膜囊成纤维细胞在体内、外的活性，从而抑制其增殖。以纳米微粒作为siRNA载体进行青光眼术后滤过泡瘢痕化调控将是青光眼领域研究的热点之一。

1.3 功能障碍性滤过泡的处理

1.3.1 滤过泡针刺分离术：是解决滤过泡瘢痕化比较经济、简单的方法。Maestrini等［4］对98例（125眼）小梁切除术后失败扁平滤过泡且房角镜检查滤过内口开放的青光眼患者实施滤过泡针刺分离术联合丝裂霉素C（8μmg）结膜下注射，并对其有效性和角膜内皮安全性进行评价，结果，末次随访平均眼压较术前明显下降，使用降眼压药物的平均数量也较术前减少，总体成功率76%（用或不用降眼压药物眼压＜16mmHg）；对其中的36例42眼行角膜内皮镜检查，术前与术后1周，1、3、6、12个月角膜内皮检查各项指标包括中央角膜厚度、内皮细胞密度、细胞大小、六角形细胞率等差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究充分说明了扁平滤过泡针刺分离术联合丝裂霉素C对挽救即将失败滤过泡的有效性和安全性。

1.3.2 后路法修复失败滤过泡：当滤过泡形态不允许实行针刺分离术时可考虑滤过泡修复术，失败滤过泡造成原手术区组织增生粘连，可能会影响其远期效果。Coote等［5］研究了52例57眼于原手术区行后路法滤过泡修复术联合丝裂霉素C应用的远期效果，平均随访（33±15）个月，结果显示，术前眼压（21.5±6.5）mmHg，术后1年（11.2±4.4）mmHg，术后5年（8.0±3.6）mmHg。Kaplan-Meier生存曲线计算手术成功率于术后1、3、5年分别为95%、84%、84%（不用降眼压药物眼压＜15mmHg）。并发症情况，4眼（7%）发生一过性脉脱，角膜失代偿和一过性上睑下垂各1例（1.7%）。此项研究表明后路法修复失败滤过泡的有效性，并发症相对较少，远期降眼压效果良好。

1.3.3 滤过泡渗漏与低眼压：是滤过泡相关并发症之一。Panday等［6］对57例58眼行滤过泡切除联合自体游离结膜移植治疗滤过泡漏与低眼压，平均随访（112.7±128.7）周，结果，眼压由术前（4.4±4.6）mmHg升至术后6周（12.0±6.3）mmHg，末次随访时（12.7±4.8）mmHg。末次随访时的完全成功率（无渗漏与低眼压，眼压6～ 18mmHg）及条件成功率（无渗漏与低眼压，不用药眼压6～18mmHg）分别为75.8%、79.3%。该研究说明自体结膜移植修复滤过泡渗漏的有效性，多数患者低眼压可恢复。

1.4 Ex-PRESS微型引流钉植入：材质为不锈钢，形似“铆钉”，中空无阀门，长约3mm，外径是0.4mm（与27号针头大小相当）。降压机制是将房水由前房引流至结膜下，属于依赖滤过泡的外引流手术。Ex-PRESS微型引流钉植入的方式如下。①于角膜缘附近经巩膜植入到前房内，引流盘固定于结膜下；②按照常规小梁切除术作以穹窿为基底的结膜瓣与角膜缘为基底的巩膜瓣，26号针头于巩膜瓣下透明角膜移行区做前房穿刺成功后，植入器将Ex-PRESS微型引流钉尖端处插入前房，引流盘凸缘与巩膜表面平行，恢复巩膜瓣，使之覆盖Ex-PRESS微型引流钉凸缘，固定缝合球结膜。目前，前者因术后早期持续性低眼压及晚期结膜糜烂已很少使用，临床上以后者应用较多。Kanner等［7］对345例青光眼及青光眼合并白内障患者分别实施单纯Ex-PRESS手术231眼、Ex-PRESS联合白内障超声乳化术114眼，随访3年结果显示二者的成功率分别为94.8%、95.6%。de Jong等［8］对行Ex-PRESS植入术与小梁切除术的患者进行了长达5年的临床观察，结果显示，术后第1、第3年成功率分别为Ex-PRESS组86.8%、66.7%，小梁切除组61.5%、41.0%，到第5年时2组成功率差异无统计学意义。这些研究都表明Ex-PRESS植入术后3年内患者能够维持较低的眼压水平，相对于常规小梁切除术切口小，对眼内影响小，操作比较简单，前房积血、引流器顶端与虹膜接触等并发症相对较少且多数为一过性，更重要的是术后能够使眼压长期处于相对低的水平，其潜在优势有待于进一步临床研究和长期随访观察。

1.5 小管内Eyepass小梁网分流器植入：材质为硅橡胶，形状呈“Y”形。手术方法，常规小梁切除术作结膜瓣和巩膜瓣成功后，打开Schlemm管外壁，黏弹剂扩张管腔，将“Y”形Eyepass引流管两臂完全插入Schlemm管，于巩膜瓣下行前房穿刺，把约1mm长的“Y”形引流管联合端插入前房，无需缝线固定，分别缝合巩膜瓣和结膜瓣。目前仅适于原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）。Dietlein等［9］对12例（12眼）POAG或剥脱性青光眼合并白内障患者行Eyepass引流管植入联合白内障超声乳化术后，平均随访（7.1±3.3）个月，结果10例成功，术前平均最高眼压为（30.4±7.5）mmHg，术后第1天（12.0±6.1）mmHg，术后4周（17.2±4.1）mmHg，随访结束时（18.3±4.5）mmHg；视力提高（0.9±0.8）行；应用抗青光眼药物数量由术前平均（3.2±0.8）种到随访结束时（0.9±0.7）种，2例于术中发生小梁网穿孔。小管内Eyepass小梁网分流器植入术相对安全，但对于靶眼压值相对较低者也许并不理想，尚待进一步研究证实。

2 内引流手术

2.1 Schlemm管成形术（canaloplasty）：该术式源于早先的黏小管切开术（viscocanalosomty，VCO），可能的降压机制，经扩张的Schlemm管增加房水流出。主要用于开角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）早期、高眼压症（ocular hypertension，OH）。Lewis等［10-11］先后报道了Schlemm管成形术的手术效果，对127眼OAG患者行Schlemm管成形术或联合白内障手术并观察2年，术后虽存在前房出血和眼压升高等并发症但眼压由术前的（23.6±4.8）mmHg下降至（16.0±4.2）mmHg，使用降眼压药物数量明显减少，其中单纯行Schlemm管成形术的患者眼压由术前（23.2±4.0）mmHg下降至（16.3± 3.7）mmHg；对157眼OAG患者行单独Schlemm管成形术或白内障联合Schlemm管成形术，随访观察3年发现所有患者的眼压均降低，抗青光眼药物使用数目也均有减少。术后远期并发症有一过性眼压升高（6.4%）、并发白内障（12.7%）以及缝线脱露（0.6%）。以上研究均表明Schlemm管成形术治疗OAG的安全性和有效性。但对术者的操作技术、术前房角功能状态和Schlemm管状态要求都比较高。2.2 iSent支架植入：材质为经过抗凝物肝素处理的钛管，呈“L”形，手术原理，绕过小梁网，通过直接建立前房与Schlemm管之间的通道促进房水外流。手术方法，做1mm左右颞侧透明角膜切口，使支架穿过至鼻侧小梁网，将其尖端插入Schlemm管，另一端开口置于前房。Spiegel等［12］对POAG（包括假性剥脱综合征和色素性青光眼）合并白内障患者58例行透明角膜切口白内障超声乳化手术联合iSent支架植入术，术前平均眼压（21.7±3.98）mmHg，术后12个月（17.4±2.99）mmHg，平均下降（4.40± 4.54）mmHg，下降率18.3%。抗青光眼药物数量术前（1.6±0.8）种，术后12个月（0.4±0.62）种，未发生严重并发症。说明iSent支架植入术可以有效降低眼压并减少抗青光眼药物的使用。

2.3 金质微型引流器植入（gold micro-shunt implant，GMS）：材质为24K金，5.2mm×3.2mm× 44μm大小，生物组织相容性好，其内有数个微孔及微管（两端为微孔网，中间为并排的微管），以便于房水的滤过，通过沟通前房和脉络膜上腔，增加房水经葡萄膜-巩膜途径的排出降低眼压。Figus等［13］前瞻性研究了睫状体上腔植入GMS的难治性青光眼患者50例50眼的手术效果，结果显示，随访2年成功37眼（67.3%），眼压由术前的平均（27.6± 6.9）mmHg降至（13.7±2.9）mmHg；应用抗青光眼药物数量也由术前的（2.5±0.9）减少到（1.4± 0.7）种。21例患者出现轻微并发症，其中以术后短暂的前房积血最为多见。说明GMS睫状体上腔植入对难治性青光眼患者眼压控制的有效性和相对安全性。

2.4 内路小梁切开术（trabectome，TM）：利用小梁切开器切开部分小梁网及Schlemm管内壁，使房水外流入Schlemm管和集合管。手术方法，作1.6mm透明角膜或角膜缘切口，小梁切开器操作头进入鼻侧前房角，在房角镜下穿过小梁网进入Schlemm管完成对其的组织切开及消融。目前主要适用于POAG。Minckler等［14］分别对738例OAG患者行单纯内路小梁切开术和366例OAG合并白内障患者行单纯内路小梁切开术联合超声乳化白内障摘除，发现2种手术方式均能有效降低眼压并减少降眼压药物使用数量。单纯手术组行二次手术者100例（14%），93例于术后1年内；联合手术组行二次手术者13例（4%），12例于术后1年内。并发症包括一过性眼压升高、前房出血。内路小梁切开术手术方法相对简单，并发症相对较少，降眼压效果较好而且可以与超乳联合进行，更重要的是它不涉及结膜和巩膜组织，不影响行常规滤过手术。但是房角结构欠清、角膜混浊甚至水肿等不适于该手术，远期降压效果尚待进一步多中心临床验证。

2.5 内路准分子激光小梁切除术（excimer laser trabeculotomy ab interno，ELT）：行透明角膜切口，在显微内窥镜或房角镜下，应用准分子激光直接对小梁网组织进行破坏，使其断裂形成开口，沟通前房和Schlemm管。适用于OAG和先天性青光眼不能行小梁切开和黏小管切开或者行2种手术失败者。Babighian等［15］对21例21眼药物难以控制眼压的POAG患者实施ELT并进行随访观察，平均随访（25.3±1.3）个月，结果显示眼压由术前平均（24.8±2.0）mmHg降至（16.9±2.1）mmHg，下降了31.8%，其中19眼（90.5%）眼压降低20%以上，8眼（38.1%）需额外加用降眼压药物。ELT优点同上述TM，还能有效降低眼压、减少抗青光眼药物使用数量，联合白内障超声乳化效果更显著。但其远期效果和潜在并发症有待进一步观察和研究，该手术对术者手术技术要求较高。

2.6 选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）：利用Nd：YAG激光选择性作用于小梁网色素性细胞，对其结构无显著破坏，且对周围非色素性细胞也无热损伤和破坏。它与氩激光小梁成形术有相似的降眼压效果。可能的作用机制如下。①激光产生的热使小梁网巨噬细胞活性增加，吞噬能力增强，释放一些活性因子致细胞外基质重建，使房水排出增加。②热能使小梁网组织发生皱缩，形成瘢痕导致组织牵拉及Schlemm管扩张，降低房水排出的阻力。③激光刺激细胞分化致使小梁网细胞重建，降低小梁网阻力。Alvarado等［16］的研究表明，SLT是通过细胞免疫机制降低眼压的。Tang等［17］行SLT时将激光常规能量减低一半，360°做100个照射点也得到了良好的降眼压效果。SLT选择性作用于小梁网靶细胞且无热损伤、可重复性好，术后炎症反应较轻，长期的降眼压效果良好，稳妥。但该术式能否取代经典小梁切除成为青光眼治疗中的首选术式仍存争议。

2.7 真空小梁成形术（pneumatic trabeculoplasty，PNT）：又称无创青光眼治疗系统，主要用于POAG及OH的治疗。现今临床上使用的是美国Ophthalmic International公司生产的PNT1000型治疗仪，由主机、治疗环和连接管三部分组成，表面麻醉下放置一次性治疗环，设置真空吸引负压到为500mmHg，持续时间60s休息5min，在每眼上重复一次PNT治疗，就构成一次完整的PNT治疗。其治疗机制如下。①治疗环机械牵拉小梁网，使其扩开，增加房水外流；②PNT的作用激活小梁网细胞并恢复其自身调节机制，重建房水动态平衡，增加房水中非甾体类物质浓度，降低眼压。Uva等［18］比较了PNT与0.005%拉坦前列素眼液在青光眼辅助治疗中的作用，结果显示，治疗1个月，PNT组平均眼压下降（4.5±1.8）mmHg（19.1±7.8）%，拉坦前列素组下降（6.6±1.3）mmHg（28.2±5.7）%（2组比较P＜0.01），眼压下降≥20%者分别有11眼（61%）和17眼（94%）。在随后的几个月中，拉坦前列素组眼压保持稳定，眼压下降大于20%者占89%，而PNT组2个月时占50%，3个月时33%，4个月17%，8个月时PNT组所有眼均需要再次治疗。即随时间的延长，PNT组需要再次治疗的眼数明显增多，而拉坦前列素组仅1眼需要再次治疗。此研究说明PNT与拉坦前列素治疗相比，降眼压幅度较小，且持续时间短。并发症主要有结膜充血及结膜下出血，无眼后段变化及视野进展。Uva等［19］对32例使用2种降眼压药物仍不能控制眼压的POAG患者，一眼行PNT，另一眼行氩激光小梁成形术，术后1个月PNT组眼压平均下降（3.0±2.3）mmHg，氩激光小梁成形术组眼压平均下降（5.7± 1.7）mmHg。表明两者均能有效降低眼压，氩激光小梁成形术优于PNT。总之，PNT具有简单、无创、可重复性、短期内能够安全有效降低眼压的优点，但由于其降低眼压时间短期性患者术后仍需定期观察眼压变化，2～4个月需重复治疗。

3 减少房水分泌手术

内窥镜下激光睫状体光凝术（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）：属于睫状体破坏性手术。通过显微内窥镜直视下利用激光能量破坏睫状体突，尤其非色素上皮细胞，减少房水分泌以降低眼压。适用于无晶状体眼、人工晶状体眼、青光眼绝对期无光感眼和ECP联合白内障摘除患者。Francis等［20］过对25例（25眼）青光眼阀植入术后眼压控制不良的患者行360°ECP并追踪观察12个月发现平均眼压由24.02mmHg降至15.36mmHg，降眼压药物使用种类由3.2种降至1.5种，表明ECP对此类难治性青光眼患者眼压控制是有效的。

4 其他

飞秒激光在青光眼手术中的应用：飞秒激光是一种超短脉冲激光，具有“超快”、“超强”的物理特性，其周期可以用飞秒计算（1飞秒=1×10-15s）。它光斑能量集中，精确度高且空间定位准确，对目标组织进行微米级高精度切割时，几乎不产生附带的机械损伤和热损伤。Nakamura等［21］在房角镜引导下，利用飞秒激光完成了对离体灵长类眼球内小梁网的微创性切割，说明飞秒激光行体外小梁网切割的可行性且对组织损伤较小。Chai等［22］研究用波长1.7mm飞秒激光束成功地完成对活体兔眼深层巩膜的切除，利用光学相干断层扫描技术，（optical coherence tomography，OCT）对术前、术后巩膜通道进行检测。结果显示，巩膜通道的存在使房水流出率增加，从而降低了眼压；波长1.7mm飞秒激光对兔高眼压模型行巩膜深层切除术降低眼压有潜在效果。飞秒激光在青光眼滤过手术中表现出简捷、安全和有效的优势，尤其降低了的非穿透性小梁手术的手术难度。

5 展望

近几年青光眼手术治疗在手术技术、设备更新以及并发症的处理上都有了日新月异的进步，取得了一些成效，结果也令人振奋，但目前尚不完善，部分手术仍存在分歧。只有不断改进和创新，才能为广大青光眼患者制定合理的个体化治疗方案，促进我国防盲治盲工作更好的开展。

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（本文编辑：刘斯静）

R775

A

1007-3205（2012）08-0988-05

2011-12-28；

2012-02-28

吕菊玲（1983-），女，河北赞皇人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事青光眼及白内障等疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：weiyc2y@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.047