传统大隐静脉曲张手术导致血管损伤2例临床分析

戴 攀(麻城市人民医院肝胆和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，湖北 武汉 430022)

传统大隐静脉曲张手术导致血管损伤2例临床分析

戴 攀(麻城市人民医院肝胆和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，湖北 武汉 430022)

目的：探究大隐静脉曲张手术导致血管损伤的原因、种类、结局、治疗，并提供可行的预防途径。方法：分析2008年12月至2011年4月市人民医院收治的2例(2条患肢)大隐静脉曲张手术导致血管损伤患者的临床诊治资料。结果：2例患者中，围手术期无死亡病例，动脉损伤的患肢血管重建术后效果较理想，血供恢复较好；静脉损伤患肢行补片修补术，患肢血管重建术后血供恢复较好，症状明显改善，血管通畅良好。结论：静脉曲张手术并发血管损伤一旦发生会产生严重后果，外科医生应该尽量避免这种血管损伤，一旦并发血管损伤，早期发现将决定病人的预后。

血管损伤；大隐静脉曲张手术；医源性血管损伤

大隐静脉曲张是一种常见疾病，在2003年的一份流行病学调查报告提示，在英国有超过40%[1]的成年人患有静脉曲张。20世纪90年代初期，我国的一份大样本流行病学调查提示15岁以上人群患病率为8.89%[2]。在英国，每年大约开展90000例静脉曲张手术，并且主要行高位结扎联合分段抽剥手术[3]。传统的静脉曲张手术相对简单，安全有效，容易推广，仍然是目前的主要治疗手段。虽然静脉曲张手术是非常成熟的手术操作，但并发血管损伤会产生严重后果。McPheeters[4]在1945年较为详细地报道了1例静脉曲张手术并发血管损伤的病例，其后几十年间许多类似病例得到报道，而且近几十年来发生率并没有明显降低[5]。2008年12月至2011年4月麻城市人民医院收治传统大隐静脉曲张手术导致血管损伤2例，现分析报道如下。

1 临床资料

病例1：患者为52岁男性，在外院手术时不慎将股浅动脉近端结扎并远端部分剥脱，术中发现患肢血供障碍，急诊转至我院行手术治疗。术中所见：股浅动脉近心断被结扎，中间一段缺如，远端被结扎，患肢远端血供不良，肢体皮温较低。行自体大隐静脉血管重建术，术后患者血管通畅度良好，患肢运动感觉功能良好。

病例2：患者为56岁男性，在我院行大隐静脉高位结扎及分段抽剥术时不慎损伤股静脉，术中涌出大量暗红色血液，在辨别清楚出血血管后行补片修补，术后患肢无肿胀，恢复良好。

2 讨 论

2.1大隐静脉曲张手术中医源性血管损伤发生的概率

目前由于漏诊或其他原因，大隐静脉曲张手术中医源性血管损伤发生率仍然不能被准确统计。据报道的资料显示，大隐静脉曲张手术导致血管损伤的发生率远低于1%，而且通过一系列回顾性研究提示静脉损伤比动脉损伤的发生率更高[6]，只是多数时候被报道的是动脉损伤[7]。

2.2大隐静脉曲张手术所致损伤血管的类型

2.2.1 股静脉损伤 股静脉损伤后最常见的症状是腹股沟区严重的出血，血色暗红，为涌血。其中有两类静脉损伤较严重：一种是当剥脱子远端从深静脉远端管壁穿出，并且剥脱子近端离隐股静脉汇合处较远，抽剥导致深静脉的损伤；另一种是剥脱子远端穿透接近隐股静脉汇合处的股静脉管壁，抽剥后导致股静脉的较严重损伤，此时出血量较大。当然也有一些患者在静脉损伤后并没有立刻表现为出血症状，而且术后数小时或数天才出现患肢的明显肿胀。

2.2.2 股动脉损伤 股动脉损伤后的出血为喷射状出血，血色鲜红，但当动脉被结扎时出血并不是最主要的症状，很多病例中术中的出血并没有被提到。大多数动脉损伤导致不同程度的肢体缺血症状和体征。动脉损伤常常是由于腹股沟区剥脱子误穿入动脉，并且抽剥导致动脉损伤。

2.3大隐静脉曲张手术导致血管损伤原因分析

2.3.1 手术者个人素质 由于该手术操作已经非常成熟，所以在提到大隐静脉曲张手术导致血管损伤时往往首先想到的是医疗技术以外的的原因。比如术前没有很好的对曲张静脉进行标记，手术过程中粗心大意、盲目自信，术中注意力不够集中，手术器械使用不当，不能及时清晰的辨别病变和解剖变异，手术后没有能够仔细查看患者。对于经验不足的医生，手术过程中出血量较多时，盲目钳夹可能会对血管造成进一步的损伤。

2.3.2 卵圆窝的外形及大小 在腹股沟韧带以下0.84～5.00cm(平均3.4cm)处分离组织，达到卵圆窝时，常常见到的是以卵圆形和盾形为主的卵圆窝轮廓。所以如果手术切口选在腹股沟韧带下超过1cm处，会因为较小的手术野，以及较小的操作空间，会影响大隐静脉分支结扎的难度，甚至会造成血管损伤。所以手术过程中切口的大小应以手术安全为依据，不要过分追求小切口。

2.3.3 血管解剖位置变异原因 大隐静脉曲张手术导致血管损伤主要发生于隐股静脉接合处及股动脉的中上段区域，特别是与静脉解剖和变异有关。

大隐静脉曲张手术要求结扎切断各属支静脉，腹股沟区的大隐静脉上端的属支数量为1～6支，可以单独汇入股静脉，或是部分共干汇入股静脉或是隐股静脉汇合处。李桂桐等[8]研究报告，大隐静脉属支数量为3条和4条者分别占34%和39%，其汇入大隐静脉以共干形式者分别占68%和26%。大隐静除近端的五大分支外还有远端部分属支：包括内、外副大隐静脉，当发生静脉曲张时，会变得迂曲扩张，会误认为是大隐静脉主干而错误结扎。大约有33%的患者股外侧静脉汇人股静脉，此种情况下未能及时正确的辨别很容易造成股静脉的损伤。

在大隐静脉曲张手术中，双大隐静脉不仅是术后复发的重要原因，而且双大隐静脉汇入股静脉的部位也有许多变异：两者共干汇入隐股静脉汇合处；两支各自汇入股静脉；一支或是两支穿过筋膜腔而汇入股浅静脉。所以如果对双大隐静脉的走形认识不够，手术过程中就有可能造成股静脉的损伤。另外，部分患者腹股沟区还可以见到比较罕见的血管走行变异，如在腹股沟区大隐静脉可以在股动脉的后方走行然后汇入股静脉，这种情况下往往需要仔细辨别走行血管。

外阴动脉起于股总动脉，走行于大隐静脉与股静脉的深面，偶尔也会走行于大隐静脉的前面，此时行大隐静脉曲张手术时就可能造成外阴动脉的损伤，牵拉时也可以造成股动脉的损伤。

2.4大隐静脉曲张手术导致血管损伤处理原则

当血管损伤以活动性出血为主要症状时，首先不应慌乱，先应压迫止血，可以手指压止血或填塞止血或加压包扎止血，但是应当避免使用止血带止血，更不应该予以盲目的钳夹止血，以免对损伤血管及其周围组织造成二次损伤。若出血量较大时可以根据情况补充血容量纠正休克。

大隐静脉曲张手术血管损伤可以损伤动脉或静脉或者两者同时受损，为了避免误诊和漏诊，在检查患肢的时候，务必全面细致。当静脉损伤和动脉损伤同时发生时，应结合患者的临床症状和体征制定损伤血管的处理顺序。当患者有心、脑、肾等重要脏器不能不全而危及生命时，则不能强行予以血管重建术，而以抢救生命为主的保守治疗和姑息治疗为主。

当发生损伤的血管为不重要的较小分支或是属支时，可以予以直接结扎，通常重要血管如股动静脉损伤时均应做血管的修复重建，对于伴有感染情况，移植重建血管会发生感染、破裂出血等严重后果，此时动脉结扎术是安全可行的。大隐静脉曲张手术导致血管损伤时，可以根据损伤情况选择血管吻合、修补、补片成型或移植重建等。轻微不完全离断伤，管壁断端平整无污染者，可直接修补缝合，或加用静脉补片进行修补。

当患肢缺血时间过长(大于24h)，错过了血管重建的最佳时期，由于患肢局部出现了大量的组织坏死，并合并感染，行截肢术将会是最佳的治疗手段，可以最大程度地保证患者的生命。

[1]Lee A J, Evans C J, Allan P L, et al.Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study[J].Clin Epidemiol， 2003，56：171-179.

[2]张培华, 蒋米尔.临床血管外科学[M].2版.北京：科学出版社，2007：503-504.

[3]Lindsey B, Campbell W B.Rationing of treatment for varicose veins and use of new treatment methods: a survey of practice in the United Kingdom[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，12：19-20.

[4]McPheeters H O.Sapheno-femoral ligation with immediate retrograde injection[J].Surg Gynecol Obstet，1945，81：355-363.

[5]Rudstra M H.Latrogenic vascular injuries in varicose vein surgery[J].World J Surg，2007，31(1)：228-233.

[6]Tennant W G, Ruckley C V.Legal action following treatment for varicose veins[J].Phlebology，1995， 1：14-16.

[7]Redmond H P, Broe P J, Bouchier-Hayes D J.Vascular complications of varicose vein surgery in Ireland[J].Phlebology，1988，3：251-253.

[8]李桂桐, 韩哑男, 王汉卿, 等.大隐静脉的解剖观察[J].中华外科杂志, 1964(8): 449-451.

[编辑] 一 凡

R658.3

A

1673-1409(2012)05-R007-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.003

2012-02-23

戴攀(1967-)，男，湖北黄冈人，副主任医师，主要从事肝胆和血管外科临床工作；通讯作者：孔祥海，E-mail：khust1986@163.com。