暴发性1型糖尿病2例报道并文献复习＊

范元硕，罗建华，顾 燕，于瑞萍

（贵州省人民医院内分泌科，贵阳550002）

暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，F1D）起病急骤，病情凶险，早期易被误诊，若未及时正确的诊治，病死率高[1]。目前临床上该病发现率尚低，本文报道2例，结合文献进行讨论。

1 临床资料

病例1，男，26岁。因上腹痛、多饮、多尿5 d，呕吐3 d，于2010年4月14日入院。入院5 d前出现上腹痛，并多饮、多尿、乏力；3 d前出现呕吐，就诊于本院消化内科，给予抑酸治疗无好转，症状加重，急诊科查血糖明显升高而收入本科。发病前1＋周有上呼吸道感染史。既往体健，否认糖尿病家族史。查体：体温36.2℃，心率92次／分，血压100／70 mm Hg，体质量指数17.30 kg／m2，神清，急性病容，心肺无特殊，剑下轻压痛。辅查：血常规白细胞计数10.4×109／L，中性粒细胞77.3%；血流生化检测随机血糖28.3 mmol／L，β羟丁酸15.75 mmol／L，二氧化碳结合力12.2 mmol／L，肌酸激酶366 U／L，血淀粉酶98 U／L；尿淀粉酶604 U／L；糖化血红蛋白（Hb A1c）5.5%；空腹C肽0.13 ng／mL；2 h C肽0.29 ng／mL，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD－Ab）及蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA－2Ab）均阴性；EB病毒抗体IgG阳性；肝功能、肾功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、抗核抗体谱、胸片及上腹CT未见异常。入院后予补液，小剂量胰岛素静脉滴注，三餐前门冬胰岛素及睡前甘精胰岛素降糖，患者腹痛及呕吐渐好转，复查血尿淀粉酶及肌酸激酶正常，出院后一直给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素治疗，出院时剂量为32 U／d（0.64 U·kg－1·d－1）。发病3个月后复诊时空腹血 糖11.8 mmol／L，β羟丁酸1.07 mmol／L，Hb A1c 7.6%。发病1年后出现肢端麻木，并因血糖不稳再次住院，查随机血糖22.9mmol／L，β羟丁酸正常，Hb A1c 9.0%，空腹C肽0.15 ng／mL，2 h C肽0.27 ng／mL，神经传导速度示双侧肘段尺神经轻度损害，住院期间监测空腹血糖4.3～15.6 mmol／L，餐后2 h血糖3.3～20.9 mmol／L，出院时胰岛素剂量40 U／d（0.78 U·kg－1·d－1）。

病例2，男，19岁。因乏力1＋周，发热3 d，腹痛、呕吐、多尿2 d，于2010年10月1日入院。入院1＋周前因军训中劳累、淋雨，出现乏力、鼻塞、咽痛、干咳，3 d前出现发热，体温最高39.0℃，2 d前出现腹痛、呕吐，并多尿、多饮，在外院诊断“急性上呼吸道感染、腹痛原因”，予抗感染、抑酸等无好转，查尿酮＋＋，血糖明显升高，遂急诊收入本科。既往体健，否认糖尿病家族史。查体：体温38.5℃，心率112次／分，血压100／75 mm Hg，体质量指数21.95 kg／m2，神清，脱水貌，急性病容，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，全腹轻压痛。辅查：血常规白细胞计数29.36×109／L，中性粒细胞74.5%；血生化随机血糖44.6 mmol／L，β羟丁酸10.38 mmol／L，二氧化碳结 合 力6.3 mmol／L，尿 素 氮14.5 mmol／L，肌 酐163.4 μmol／L，钾6.01 mmol／L，肌酸激酶590 U／L，血淀粉酶180 U／L；Hb A1c 6.0%；空腹C肽0.35 ng／mL，2 h C肽0.92 ng／mL；GAD－Ab弱阳性，IA－2Ab阴性；肝功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、胸片及上腹CT未见异常。入院后予补液、小剂量胰岛素静滴、纠正酸中毒及抗感染等，酮症酸中毒纠正后予胰岛素泵注射门冬胰岛素降糖，患者发热、腹痛及呕吐渐好转，复查血常规、肾功能、电解质、血淀粉酶及肌酸激酶均正常，出院后一直予三餐前门冬胰岛素及睡前甘精胰岛素，出院时剂量为40 U／d（0.59 U·kg－1·d－1）。发病4个月后因受凉感冒，并腹痛、呕吐再次入院，查随机血糖23.5 mmol／L，β羟丁酸4.16 mmol／L，二氧化碳结合力18.9 mmol／L，Hb A1c 7.3%，空腹C肽0.43 ng／mL，2 h C肽0.69 ng／mL，复查GAD－Ab转为阴性，住院期间监测空腹血糖3.0～9.3 mmol／L，餐后2 h血糖4.2～16.6 mmol／L，出院时胰岛素剂量41 U／d（0.60 U·kg－1·d－1）。发病10月后复诊时Hb A1c 8.4%，空腹C肽0.11 ng／mL，2hC肽0.27 ng／mL，胰岛素剂量46 U／d（0.73 U·kg－1·d－1）。

2 讨 论

F1D是由Imagawa等[2]于2000年首次报道，因尚未发现明确的病因和自身免疫依据，且需依赖胰岛素治疗，按1999年世界卫生组织糖尿病分型标准，暂归于特发性1型糖尿病。该病临床上少见，本文报道2例，有以下特点：（1）均为青年男性，既往体健，否认糖尿病家族史；（2）起病急，病程不足1周；（3）发病前均有上呼吸道感染史；（4）发病时血糖明显升高，但Hb A1c接近正常；（5）病情重，2例均有酮症酸中毒、淀粉酶和肌酶升高，1例有高钾和肾前性肾功能不全；（6）2例病初均因腹痛、呕吐被误诊为急性胃炎或急腹症，抑酸治疗无效，经纠正酮症酸中毒后好转；（7）发病时及随访中监测血C肽水平均明显降低；（8）胰岛自身抗体阴性或短期弱阳性；（9）一直需使用胰岛素，血糖波动大，反复发生酮症，且时有低血糖。

对于F1D的诊断，目前国际上尚无统一标准，大多参考2005年日本糖尿病协会的标准[1]：（1）高血糖症状1周内发生酮症或酮症酸中毒；（2）初诊时血浆葡萄糖浓度大于或等于16.0 mmol／L，且Hb A1c＜8.5%；（3）起病时尿C肽 小 于10μg／d，或空腹血清C肽小于0.3 ng／mL、胰高糖素或进餐刺激的血清C肽小于0.5 ng／mL，符合上述3条即可诊断。F1D还可有其他表现：（1）起病前常有上呼吸道感染或胃肠道症状[1－6]；（2）绝大多数患者胰岛自身抗体阴性[1－3]；（3）部分患者出现一过性胰酶、肌酸激酶、转氨酶升高[1－6]，甚至有可能发生病毒性脑炎、心律失常、急性肾衰竭、横纹肌溶解综合征等[1，4－6]；（4）可发生在妊娠期或分娩后[3，5，7]。本文报道的2例，临床特点均符合F1D的特征，均诊断为该病。

F1D的病因和发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关，（1）病毒感染：发病前2周内常有上呼吸道或胃肠道感染史，目前发现与F1D可能相关的病毒有疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒等[5，6，8－9]。同样，本文2例在发病前1＋周均有上呼吸道感染史，其中1例有发热，1例EB病毒抗体IgG阳性。（2）遗传易感性：HLAⅡ类抗原可能与F1D的发生有关[1，2，10]，但与经典1型糖尿病有着不同的易感位点[7]。（3）自身免疫：免疫机制是否参与，目前有很大争议。最初Imagawa等[2]报道11例F1D患者胰岛自身抗体均阴性，认为该病与自身免疫无关，而其随后的调查发现约4.8%的F1D患者GADAb阳性，但滴度低、持续时间短[1，3]，同样，本文例2在发病时GAD－Ab也曾弱阳性，但4月后复查转为阴性；Imagawa等[2]对3例F1D患者尸检发现胰腺外分泌组织有T淋巴细胞浸润；Kotani等[11]在F1D患者外周血中发现细胞免疫异常。

是否及时正确的诊治对F1D患者预后至关重要，一旦明确诊断应积极治疗，并发酮症酸中毒者应积极抢救。长期的血糖控制，应予胰岛素完全替代，并维持终生，可用速（短）效胰岛素联合中长效胰岛素每日多次皮下注射，或用胰岛素泵治疗。Imagawa等[2]报道11例F1D患者起病1年内胰岛素的平均剂 量 为0.61 U·kg－1·d－1，较 经 典1型糖尿病0.43 U·kg－1·d－1明显升高。Tanaka等[12]报道F1D患者起病1年和2年后的C肽值与发病时比较无明显改善，且比经典1型糖尿病更低，提示β细胞完全不可逆破坏。Murase等[13]对F1D患者进行了5年随访，结果表明其低血糖及微血管并发症的发生率均明显高于经典1型糖尿病。同样，本文2例随访中监测β细胞功能未见恢复，胰岛素剂量较发病时增加，均达0.70 U·kg－1·d－1以上，未出现“蜜月期”，血糖控制不佳，反复发生酮症，且经常低血糖，复查Hb A1c均较发病时升高（分别为5.5%→9.0%和6.0%→8.4%），其中1例发病1年后可能出现糖尿病周围神经病变。

总之，F1D进展迅速，若早期未及时正确的诊治，病死率高，因胰岛功能极差，与经典1型糖尿病相比，其需要胰岛素剂量更多，长期的血糖控制难度更大，低血糖和急性并发症的发生率更高，慢性并发症可能出现更早，远期预后较差，而胰岛素泵可能有助于减轻血糖波动，减少低血糖，提高血糖控制水平，延缓慢性并发症[4]。

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