感染性角膜炎126例分析

王永红

(重庆市丰都县人民医院眼科 408200)

感染性角膜疾病是临床上最常见的眼科疾病，也是中国角膜病致盲的首位因素[1]，它主要包括细菌性角膜炎、真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎等，前三者是眼科门诊中最常见的疾病。由于在全国不同地区，各种类型的感染性角膜炎的发病率各不相同，并且各种致病原因也在不断变化。近年来广谱抗生素和类固醇激素在临床的广泛应用，导致角膜感染性病原体谱及其对各种药物的敏感性与以往相比有显著变迁。由于本院对眼表疾病的重视，特别是新技术和新方法的临床应用，极大地提高了对感染性角膜疾病的诊断和治疗水平。现将本院2008年5月至2011年5月收治的126例感染性角膜疾病诊治情况分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年5月至2011年5月入住本院的126例感染性角膜疾病患者中，男71例，女55例；年龄4～78岁。城市人口11例，就诊时间一般在3～15 d，最长时间不超过1个月；农村人口115例，就诊时间一般在7 d至1个月。所有患者均有不规则用药史，病情长久不愈，形成溃疡后就诊。询问病史：植物稻草割伤64例，角膜异物伤9例，伴上呼吸道感染21例，其他原因所致32例。

1.2诊断方法及标准 真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)的诊断标准参照文献[2]，细菌性角膜炎(bacterial keratitis，BK)的诊断标准参照文献[3-4]，棘阿米巴角膜炎(acalltllanloeba keratitis，AK)的诊断标准参照文献[5]，病毒性角膜炎(viral keratitis，VK)的诊断标准参照文献[6-8]。根据上述诊断标准，对每例患者进行以下检查，(1)临床检查：详细的裂隙灯检查，了解其角膜侵蚀的范围和深度、溃疡形态及有无前房脓液；(2)病原学检查：除符合病毒性角膜炎诊断标准23例病例以外，其余均常规在表面麻醉下行角膜溃疡边缘刮片，然后送检验科行细菌和真菌培养及药敏试验。

1.3治疗方法

1.3.1药物治疗[9-10](1)真菌性角膜炎患者局部给予5%那他霉素滴眼液和1%氟康唑滴眼液(注射用水配制)，1次/30 min，交替滴眼；对于前房有脓液者，可联合抗菌滴眼液、短效散瞳剂和非甾体类滴眼液局部应用。早期可采用氟康唑注射液0.2 g静脉滴注，每天1次，维持7～10 d；伊曲康唑胶囊0.2 g口服，维持2周以上。使用药物治疗时，禁忌局部或全身使用皮质类固醇类药物。(2)细菌性角膜炎患者局部给予妥布霉素滴眼液和氧氟沙星滴眼液，1次/30 min，交替滴眼。对于侵袭范围大、程度深的患者在最初的10 min分别每2 min给药1次，共5次，每晚睡前妥布霉素眼膏涂眼，联合短效散瞳剂和非甾体类滴眼液，口服维生素C、维生素B。严重患者可以加用二代或三代头孢类抗生素静脉滴注。使用药物治疗时，禁忌局部或全身使用皮质类固醇类药物。(3)病毒性角膜炎患者局部给予0.1%阿昔洛韦滴眼液或0.1%更昔洛韦滴眼液，1次/2 h滴眼，联合使用短效散瞳剂和非甾体类滴眼液。同时给予阿昔洛韦注射液500 mg静脉滴注，2次/天，维持5～7 d；之后改为阿昔洛韦片剂口服，维持1～2周。

1.3.2手术治疗 药物治疗后病情无好转或者进行性加重，角膜有穿孔倾向或角膜已经穿孔者可以选择手术治疗(本组手术治疗18例)。由于基层医院技术及材料限制，采用手术方法主要为病灶清创联合羊膜移植或结膜移植，对于入院时感染特别严重，已形成全眼球炎患者采取眼内容物剜除术。术后用药遵循病原学检查及其药敏试验选择合适的全身及局部抗生素，病毒及细菌感染角膜炎患者可适量使用糖皮质激素，其中真菌性角膜炎患者慎用糖皮质激素。

2 结 果

2.1病原学诊断结果 细菌性角膜炎患者57例，真菌性角膜炎患者46例，病毒性角膜炎患者23例。

2.2疗效分析 126例患者中，好转和痊愈68例(66.02%)，痊愈患者中的视力提高大于0.3的9例(13.23%)，0.1～0.3的37例(35.92%)，0.05～<0.1的22例(21.36%)；效果不明显或病情加重28例(转上一级医院治疗17例，患者放弃治疗11例)；7例因病情特别严重致全眼球炎，接受眼内容物剜出术。

3 讨 论

感染性角膜炎的首要危险因素是角膜损伤，不同损伤因子则因疾病种类不同而异[10-11]。本组126例患者中，细菌性感染占第1位，真菌性感染第2位，病毒性感染位居第3位，棘阿米巴性角膜炎暂时未见，与近年四川省和重庆市相关文献报道相符[12-13]。虽然棘阿米巴性角膜炎暂时未见，但目前国外已有大量的病例报道，发病率约为1%。而国内报道检测出棘阿米巴角膜炎的医疗机构不超过10家医院，许多眼科医师仍对该病缺乏相关的知识，常有误诊发生。激光共焦显微镜的应用也可以协助棘阿米巴角膜炎的诊断[1,14]。因此仍应对棘阿米巴性角膜炎引起警惕。

近年来,本院加强了对相关医师的专业培训，对感染性角膜炎患者及时刮片行病原菌检测及药敏试验，极大地提高了诊断阳性率和治愈率。

但是基层医院特别是区乡医院对感染性角膜疾病的诊断和治疗水平目前仍然十分低下，是该病造成视力下降甚至失明的常见原因。在本县80多万人口中，农村人口占绝大多数，只有县级医院设立了眼科，专业眼科医师不足7人，10万人口中不足1名眼科医师。在农村，基层医师普遍缺乏眼科专业知识及眼科设备，而基层医生大部分面对的是农村人口，因此受到植物外伤可能性高，经常因不能对症治疗，盲目用药，延误病情，导致病情恶化。入院后，由于患者在外滥用药物，也给治疗造成了一定的困难，以至治疗时间较长。

在临床治疗当中，究竟是该先明确病原学检查，还是先给予经验用药，这是眼科医生需面对的问题。特别是在基层医院，病原学检查的认识不足，而病原学的明确往往又存在各种困难，因此，作者认为应该在首诊时及时按经验给予足量用药，与此同时进行病原学检查，以提高诊断的正确性和对病原学检查的重视。

与居住环境、经济条件、就医的时间长短相关。居住环境越偏远，经济条件越差则时间延误越久，预后越差。7例眼球摘除患者在外治疗均达3个月以上。来院就诊时已是全眼球炎，病情危重，致终身残疾。而城市居民受伤概率相对较农村人口要少，且受伤后就医较及时，极大地防止了感染的进一步加重。

在基层，感染性角膜病患者远不至于此，由于对眼科医疗保健了解甚少，对受伤后的危害认识不足，尚有大部分患者因各种条件的限制，不能及时就医，任其发展，致病情恶化，这给眼科医师提出更大的挑战。

[1]谢立信,史伟云著.角膜病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：293.

[2]Whitcher JP，Srinivasan M，Upadhyay MP.Corneal blindness:a global perspectoive[J].Bull WHO,2001,79:214-221.

[3]Chowdhary A,Singh K.Spectrum of fungal Keratitis in North India[J].Cornea,2005,24:8-15.

[4]Kaufman SC,Musch DC,Belin MW,et al.Confocal microscopy:a report by the American Academy of Ophthalmology.[J] Ophthalmology,2004,111:396-406.

[5]Fong CF,Tseng CH,Hu FR,et al.Clinical characteristics of microbial keratitis in a university hospital in Taiwan[J].Am J Ophthalmol,2004,137:329-336.

[6]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:116-119.

[7]葛坚.眼科学(8年制)[M].北京:人民卫生出版社，2006：176-187.

[8]O′Bren TP.Management 0f bacterial keratitis：beyond ecorcism towards consideration of organsism and host factors[J].Eye，2003，17：957-974.

[9]陈家祺，袁进.重视和规范我国感染性角膜病的药物治疗[J].眼科，2007,16(3)：145-147.

[10]钟文贤，孙士营，赵婧，等.1 054例化脓性角膜炎的回顾性分析[J].中华眼科杂志，2007，43(3):245-249.

[11]Mcleod SD,Kolahdouz-Isfahani A,Rostamian K,et al.The role of smears,culures,and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis[J].Ophthalmology,1996,103:23-28.

[12]罗康生.化脓性角膜炎113例临床分析[J].重庆医药，2000,29(1)：91.

[13]王皎皎，赵敏.化脓性角膜炎285例临床研究[J],第三军医大学学报，2009，31(16):1605-1607.

[14]史伟云,谢立信.感染性角膜炎的诊断与治疗[J].眼科，2008,17(3)：148-150.