12例气管和支气管断裂的外科治疗

2012-03-31 23:16何开明戴天阳唐远军
重庆医学 2012年19期
关键词:气肿破口皮下

何开明,戴天阳△,唐远军,彭 莉

(1.泸州医学院附属医院胸心外科,四川泸州 646000;2.四川省泸州市泸县人民医院 646100)

气管、支气管断裂的发生在胸部创伤中比较少见[1]。由于患者起病急、病情重,对气管或支气管断裂的准确诊断和治疗成为胸外科医生必须掌握的临床技能。现回顾性分析1998年1月至2011年7月泸州医学院附属医院收治气管或支气管断裂患者临床资料,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男9例,女3例;年龄19~64岁;坠落伤4例,交通事故伤5例,刀刺伤1例,因呼吸机待机时间过长致气管破裂1例,陈旧性气管破裂1例;主气管破裂4例,右主支气管破裂7例,左主支气管破裂1例;伤后就诊时间2 h至7年。急诊入院9例,其中6例行急诊手术;1例车祸伤患者因合并严重脑外伤、失血性休克,于入院后2 h经积极抢救无效死亡;2例CT提示气管纵隔气肿,但患者仅有少许皮下气肿,无呼吸循环功能障碍,故采取保守治疗。择期手术3例,其中1例陈旧性气管破裂患者因咳嗽、咯血痰就诊;1例摔伤患者和1例呼吸机使用过久致气管破裂损患者均由其他医院转入。伤后患者广泛皮下气肿11例,患者均有不同程度咳嗽、咯血。患者入院均行胸部CT扫描,其中急诊手术6例均术中采用纤维支气管镜检查气管或支气管破裂部位;3例择期手术患者和1例保守治疗患者行纤维支气管镜检查。

1.2手术方法 5例急诊手术和3例择期手术患者使用双腔插管全麻;1例急诊手术患者因气管破裂处位置较高,而采用单腔插管全麻。手术路径:2例气管破裂患者采取经胸骨正中开胸,6例右主支气管破裂患者经右后外侧切口第5肋间进胸,1例左主支气管破裂患者经左后外侧切口第5肋间进胸。术中采用3-0 Vicryl线连续缝合吻合口。3例右主支气管破裂患者,采用游离壁层胸膜包绕吻合口1周;1例右主支气管完全离断患者,因右上肺实变严重,遂行右上肺叶切除支气管袖式成形术;1例使用呼吸机过久致气管破裂的患者因同时合并气管食管瘘,行气管破裂修补的同时行食管修补术。

2 结 果

本组12例中,急诊手术6例,择期手术3例。术后2例患者咳嗽、咳痰不畅,术后纤维支气管镜吸痰后患者完全康复出院;1例气管食管瘘患者因术后食管狭窄,遂行食管支架置入;其余6例手术患者术后恢复良好,均在术后6~14 d出院。术后随访3个月至5年,1例陈旧性气管破裂患者,术后有轻微活动后心累气促等表现,复查肺功能下降30.00%;1例患者失访;余均无吻合口狭窄及其他并发症,肺部呼吸音基本清晰。

3 讨 论

3.1发病机制及临床症状 气管或支气管破裂损伤在胸心外科中并不常见。其发生的诱因也是多种多样的,临床上较常见的如车祸伤、摔伤、撞伤等导致的胸部闭合性损伤,胸部锐器或火器导致的气管损伤,与医缘性相关的气管损伤等。Volpicelli[2]报道了1例60岁的老年女性患者,因慢性阻塞性肺疾病急性发作(ASCOPD)紧急气管插管时出现颈部和前胸壁皮下气肿,呼吸衰竭,发生轻微咯血,CT发现纵隔气肿明显,经纤维支气管镜检查证实气管距离隆嵴约2 cm处发现破口。气管及支气管破裂可见于其任何部位,因而导致了不同部位其治疗方案不同。

在撞伤等引起的气管或支气管破裂损伤部位80.00%以上在距气管隆突2.5 cm以内[3],左侧与右侧的发生率无明显差异。气管裂伤常为纵行,在膜部与软骨环交接处;支气管裂伤则为完全或不完全的横行断裂。气管、支气管断裂发生率约占胸外伤总发生率的1.00%左右。气管、支气管断裂的作用机制:(1)由于外伤引起胸廓突然遭受暴力,瞬间剪切力导致主支气管断裂;(2)胸部遭受暴力的瞬间,声门关闭,支气管内压力骤然增加,超过气管壁承受能力,导致其发生断裂;(3)胸部挤压伤使得胸廓前后径变小,左右肺部分别被牵向两侧,导致气管或支气管破裂损伤。由胸部锐器或火器等创伤导致的气管、支气管破裂损伤可发生于气管及支气管任何一个部位,常伴有开发性损伤,患者病情多较重,往往迅速死亡。而医缘行的损伤则极少见,患者有长期使用糖皮质激素,慢性阻塞性肺疾病,气管机构异常等病史时均可导致气管插管出现气管、支气管破裂损伤[4]。如手术气管插管,长期呼吸机治疗,以及通过纤维支气管镜取异物、活检等均可造成气管、支气管的损伤。

气管、支气管断裂临床表现首先出现颈部皮下气肿或纵隔气肿,其本身的症状包括咳嗽、呼吸困难、咯血和声音改变等[5]。若得不到及时的诊断和治疗,患者可在短期内死亡。也有部分患者,自行度过急性期,在伤后数月甚至数年,因支气管断裂肺不张而就诊。除病史和上述症状外,当大量气体压迫气管、纵隔内器官时,可导致气道压升高,出现呼吸困难,血液循环受阻导致血压下降、尿量减少等[6]。当这些致命的并发症出现时,急诊双侧胸腔闭式引流、手术、皮下切开等成为重要的治疗手段。

3.2诊断 对于气管、支气管断裂的诊断主要从以下几个方面,(1)病史、临床症状:患者往往有外伤史或医源性损伤因素等病史,患者多因咳嗽、咯血、呼吸困难等就诊。(2)体征:患者多有广泛皮下气肿,若主支气管破裂,可出现患侧气胸,患侧呼吸音明显减弱,叩呈鼓音等。(3)辅助检查:胸部X线片可见纵隔增宽、气胸或液气胸等,当主支气管断裂时因患侧肺不张出现典型的坠落征;CT可见广泛皮下气肿,液气胸,部分气管环不完整等;气管、支气管三维重建对气管、支气管断裂诊断具有较高的敏感性[7];纤维支气管镜检查不仅能明确诊断,还能准确定位,对手术及介入等治疗均有指导作用[8]。但某些患者症状不典型时,往往出现误诊。国外通过临床统计发现CT对气管及支气管破裂有较高诊断价值[2]。对于气管食管瘘患者因症状常不典型,易被误诊,特别是因纵隔脓肿形成,气管破口局限时,常没有纵隔气肿或气胸的表现。

3.3治疗

3.3.1保守治疗 某些患者在受伤数月乃至数年后发生气管破裂或破口极小,导致纤维支气管镜检查没发现病变[9-10],此时可根据患者病情采取保守治疗。对皮下气肿一般认为不需特殊处理,可使用呼吸机正压通气或通过皮下切开置管均能暂时缓解临床症状[11]。如果诊断延迟,患者还可以因纵隔气肿、气管损伤出现败血症[12]。当患者出现呼吸困难,通过查体或辅助检查发现大量气胸时,应及时行胸腔闭式引流术,同时气管切开或呼吸机正压通气。对保守治疗时间长,且因胸膜腔于外界相通,可能出现细菌等经创口进入出现脓胸等,导致破口无法愈合等,最后仍然要手术才能彻底治疗。

3.3.2介入治疗 介入手段治疗气管、支气管破裂损伤仍存在一定争议[13]。因内支架封堵治疗,它是一种临时性治疗,手术两周以后要将其取出,部分患者可能因效果不佳仍需手术治疗,但此时可因破口周围瘢痕形成或脓肿形成等大大增加了手术难度及风险。介入支架可对气管多处破口和主支气管破口一次治疗,对气管多处破裂或某些破口很小时均能有效封堵。同时介入治疗相对手术治疗来说安全性更高、时间短、患者痛苦小等优点。

3.3.3手术治疗 围术期治疗:因患者多有咳嗽、咯血痰等,术前应常规使用抗生素。当合并肺不张时因早期行双侧胸腔闭式引流术,积极呼吸道护理(如洗痰等)。作者主张术前使用糖皮质激素以减轻破口水肿减少呼吸道分泌物等。术后患者呼吸道管理及其重要,术后常规使用抗菌药物预防感染,抗生素是选用最好根据痰培养结果使用;积极鼓励患者咳嗽排痰,使用祛痰药物,超声雾化吸入以稀释痰液,促进排痰。如患者自主咳嗽排痰差,舌咽反射降低后易导致患者肺炎形成[14],必要时可采用纤维支气管镜吸痰;酌情应用糖皮质激素3 d以缓解气管插管引起喉部水肿,同时减轻吻合口处水肿及炎症。

手术治疗:作者认为当气管、支气管破裂一旦确诊,原则上应尽可能争取早日手术。外科医生对气管或支气管破裂患者必须做充分术前评估,做好对意外情况的处理准备。Gabor等[15]发现当患者有呼吸、循环等严重并发症时病死率高达71.4%,此时可用呼吸机替代手术治疗待病情平稳后方手术治疗。作者发现急性期保守治疗,2个月后手术患者在术后肺功能明显下降,说明早前手术的必要性及重要性。因为早期手术肺组织可充分复张,断端未形成瘢痕,与周围组织粘连轻。而伤后晚期由于远端肺萎陷时间过长或已有感染,即使支气管重建成功,肺功能仍有所减退,有时只能行肺切除。陈旧性气管支气管破裂一般指在受伤后症状不明显,常常在几个月或是数年后出现临床症状而就诊。此时可能因病变处粘连等原因使手术难度较大,出现并发症概率大大增加。一般情况应待患者病情稳定,无其他严重并发症时可以考虑手术治疗。

该手术麻醉应尽可能采取双腔气管插管[16],该措施:(1)可以使患侧肺萎陷而健侧肺正常通气;(2)隔开两侧肺避免某些患侧肺内脓性或血性分泌物流向健侧。在麻醉同时可以使用纤维支气管镜对气管破裂处进行准确定位,还能指导有效吸痰。

手术入路的选择取决于受伤的部位。胸内气管损伤可取甲状腺体位,采取正中开胸,这样可使胸内气管尽可能往上牵拉,充分暴露气管。气管下段或右主支气管破裂可采用右后外侧切口。左主支气管破裂采用左后外侧切口。对于气管的缝合要求较高。如破口较小,且边缘整齐时可用小三角针连续或间断缝合破口。缝线可采用或4-0 Prolene线。如破口处不整齐时应边缘修补后根据破口大小评估有无术后气管狭窄可能,使用心包补片填补破口[17]。当气管、支气管完全断裂时对于端端的吻合应该注意:(1)修剪断面,游离端口周围组织。断面修剪不宜过长,游离组织也应适当,以免造成吻合处缺血或张力过高,影响愈合,一般认为不应超过1 cm[18]。(2)对主支气管断裂时,术者还应充分游离肺门松解下肺韧带,减轻吻合口张力。(3)对端端吻合时,我们常先用两根3-0 Vicryl线做膜部与气管软骨交界处固定,后用3-0 Vicryl线后壁全层连续缝合至前壁全层连续缝合。这样操作相对简单、省时,避免了间断缝合时手术野大量悬吊缝线,给术者操作带来不便。术后使用纤维支气管镜检查均未发现吻合口处狭窄。(4)术中常规水试验检查吻合口处有无漏气。为防止气管胸膜瘘,可游离部分胸膜以覆盖吻合处。本研究中,对2例右主支气管离断患者,均游离胸膜以覆盖吻合口处,术后患者恢复良好。(5)手术应常规备两台呼吸机,准备一根无菌气管插管,以备术中吻合时健侧肺通气。(6)手术常规放置胸腔闭式引流管,对正中开胸患者还应放置纵隔引流管。

[1]黄杰,周新明,毛志福,等.创伤性支气管断裂的诊断与治疗[J].临床外科杂志,2005,13(6):344-346.

[2]Volpicelli G,Cardinale L,Ardissone F.Tracheal rupture after emergency endotracheal intubation[J].Int J Emerg Med,2009,2(4):265-266.

[3]孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2007:524.

[4]Charles H,Picard E,Jonquet O,et al.Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation[J].Ann Thorac Surg,1995,60(5):1367-1371.

[5]Stannard K,Wells J,Cokis C.Tracheal rupture following endotracheal intubation[J].Anaesth Intensive Care,2003,31(5):588-591.

[6]Gries CJ,Pierson DJ.Tracheal rupture resulting in life-threatening subcutaneous emphysema[J].Respir Care,2007,52(2):191-195.

[7]Chen JD,Shanmuganathan K,Mirvis SE,et al.Using CT to diagnose tracheal rupture[J].Roentqenol,2001,176(5):1273-1280.

[8]宋之乙,刘德若,郭永庆,等.4例外伤性支气管断裂的诊治[J].中日友好医院学报,2005,19(6):351-352,385.

[9]Gómez-Caro A,Ausín P,Moradiellos FJ,et al.Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries[J].J Trauma,2006,61(6):1426-1434.

[10]Barbetakis N,Samanidis G,Paliouras D,et a1.Intraoperative tracheal reconstruction with bovine pericardial patch following iatrogenic rupture[J].Patient Saf Surg,2008,2:4-13.

[11]Kirby TJ,Ginsberg RJ.Management of the pneumothorax and barotrauma[J].Clin Chest Med,1992,13(1):97-112.

[12]Hashem B,Smith JK,Davis WB.A 63-year-old Woman with subcutaneous emphysema following endotracheal intubation[J].Chest,2005,128(1):434-438.

[13]Monnier P,Mudry A,Stanzel F,et al.The use of the covered Wallstent for the palliative treatment of inoperable tracheobronchial cancers.A prospective,multicenter study[J].Chest,1996,110(5):1161-1168.

[14]Deja M,Spies C.Prevention measures of ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med,2009,37(1):330-332.

[15]Gabor S,Renner H,Pinter H,et al.Indications for surgery in tracheobronchial ruptures[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2):399-404.

[16]Glinjongol C,Pakdirat B.Management of tracheobrochial injuries:a 10-year experience at Ratchaburi hospital[J].J Med Assoc Thai,2005,88(1):32-40.

[17]黄志强,金锡御.外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:446-450.

[18]Kaloud H,Smolle-Juettner FM,Prause G,et al.Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree[J].Chest,1997,112(3):774-778.

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