子宫自然破裂1例报道

刘 芳

(湖北省妇幼保健院产科，武汉 430070)

1 临床资料

患者，女，32岁，已婚。因停经35+1周，下腹阵痛6 h,于2009年1月16日15时45分入院。末次月经在2008年5月12日。此次妊娠为试管婴儿，2008年5月26日行胚胎移植术。孕早、中期经过顺利，产检3次，于入院前6 h无明显诱因下腹痛，疼痛频率1次/小时，每次持续20～30 min，无阴道流血、流水、恶心及呕吐。该患者曾于1993年行人工流产1次；2000年因宫外孕行剖腹探查术；2008年2月因子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿行宫腔镜及腹腔镜联合探查术。此次入院时体格检查：血压116/72 mm Hg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.4℃，心肺听诊无异常，下腹耻上有一横行长8 cm手术瘢痕。产科检查：腹围90 cm，宫高34 cm，胎位左枕前位，胎心147次/分，宫缩不规则，胎头，浮，宫口未开，胎膜未破，阴道无流血。宫底处有压痛，无反跳痛，可扪及宫缩，胎心监护反应型。辅助检查：入院B超示“单活胎，头位”。血、尿常规检查，以及肝、肾功能正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)26.3 s,PT 12.1 s,凝血酶时间(TT)15.1 s。入院初步诊断：(1)孕3产0孕35+1周头位待产；(2)先兆早产；(3)珍贵胎儿。患者入院后第1天仍然诉下腹痛，阵发性，右侧卧位时腹痛可稍缓解。每日行胎心监护及硫酸镁保胎治疗。于2009年1月18日22:00时患者下腹阵痛明显，阴道检查宫口未开，23:00时诉突感上腹痛，表情痛苦，体格检查提示上腹压痛，拒按，立即查胰淀粉酶及电解质，床边行胎心监护示胎心率仅50～90次/分，立即术前准备并将患者送入手术室，同时请新生儿科医师到手术室会诊。术前诊断:(1)孕3产0孕35+1周头位待产；(2)胎儿窘迫；(3)急性胎盘早剥；(4)腹痛原因待查。术中见腹腔内有1 300 mL左右游离血及血凝块，行子宫下段剖宫产，娩一活女婴。娩出时Apgar评分1 min时2分，5 min时6分，10 min时7分，转新生儿科治疗。胎盘自然剥离，娩出后见宫底左侧有3 cm×4 cm破口，宫腔及腹腔相通，大网膜与子宫后壁破口边缘，直肠粘连，子宫后壁表面炎性渗出。子宫切口常规缝合并行子宫破裂口修补术，术中用卡前列素氨丁三醇500 μg，红细胞6 U，冷沉淀4 U，注射用血凝酶2 U，钙剂2 g，晶体液1 500 mL，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL。术后三联抗生素治疗，第8天伤口拆线，甲级愈合，治愈出院。出院诊断：(1)孕3产1孕35+3周手术产一活女婴；(2)子宫自然破裂；(3)新生儿窒息；(4)珍贵胎儿；(5)早产。

2 讨 论

子宫破裂为产科严重并发症,往往威孕妇和胎儿生命，发生率为分娩总数的1/1 000～1/16 000[1]。近年来，随着剖宫产率的上升，临床医师对剖宫产后再次妊娠的预防意识已大大提高，但是对微创手术后妊娠子宫破裂的认识还显不足。随着社会的发展,孕前行无痛人工流产术、宫腔镜及腹腔镜检查或者因行辅助生育技术而怀孕的人数也越来越多,无瘢痕子宫破裂的病例也时有个案报道。有资料显示腹腔镜手术中过度电凝可使子宫边缘组织对合欠佳，易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，这些可能是导致子宫切口愈合不良，孕期发生子宫破裂的主要原因[2]。

本例患者子宫后壁破裂症状及体征不典型，极易误诊。对于类似患者应注意与胰腺炎、早产临产、胎盘早剥相鉴别。胰腺炎患者多有暴饮、暴食病史、恶心、呕吐等消化道症状，腹痛为上腹部持续性疼痛，胰淀粉酶升高。通常胎盘早剥宫缩频率10 min大于5次，而早产临产发动有宫缩(至少每10 min 1次)，且有胎膜破裂或宫颈的改变(宫颈长度小于1 cm或宫口扩张大于2 cm)。严重胎盘早剥子宫往往被描述为“板状腹”，胎儿出现宫内窘迫或已胎儿死亡。超声有助于该病的诊断且在期待治疗时对监测病情变化有利。子宫破裂可能有时也只表现为轻微腹痛，胎心监护显示反复的变异减速是子宫破裂的前兆。患者如为瘢痕子宫产前B超可显示子宫下段异常[3]。

本例为初产妇，根据入院情况，早期考虑为先兆早产，使用硫酸镁抑制宫缩，似乎患者腹痛有所减轻，但却掩盖了病情，在后续期待治疗过程中腹痛仍未缓解，未重复行B超检查，这也是临床工作者今后应注意的问题。

综上所述，临床工作者对于孕晚期腹痛者要及时收入院，重视胎心监护，腹痛及宫缩强烈时更要重复胎心监护，注意子宫收缩的强度及频率，胎心的变化。对于孕晚期腹痛患者期待治疗中慎用宫缩抑制剂。对于经产妇及多产妇，特别是既往有宫内操作史或宫腹腔镜手术患者一定要仔细询问既往诊治经过，怀孕后产检时可将有此类情况的列为疤痕子宫对待，提高医生的临床警觉度。孕晚期通过正确超声了解疤痕子宫肌层的厚度，同时随病情变化可重复超声检查，发现问题及早手术探查。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：838-841.

[2]杨慧霞.应重视瘢痕子宫妊娠及其相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：574-576.

[3]James DK,Steer PJ,Weiner CP,et al.高危妊娠[M].3版.北京：人民卫生出版，2008：1158-1159.