三分支主动脉弓覆膜支架用于DeBakeyⅠ型主动脉夹层99例分析

王克学，杨再珍，王正飞，王平凡

（河南弘大心血管病医院心外科，郑州450006）

DeBakeyⅠ型主动脉夹层是心血管外科重要的急症，存活过急性期的患者不足25%[1]。治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层惟一有效的方法是外科手术[2]。在最近的20年里，世界大多数心脏中心报道的DeBakeyⅠ型主动脉夹层的手术死亡率是10%～20%[3]。作者将三分支主动脉弓覆膜支架应用于De－BakeyⅠ型主动脉夹层的弓部处理，降低了手术难度，缩短了手术时间和深低温停循环时间，病死率降至3.81%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2011年6月间本院行De－BakeyⅠ型主动脉夹层手术105例，其中，男59例，女46例；年龄29～69岁，平均（48±13）岁。合并高血压72例，Marfan综合征22例，妊娠后8例。1例发病后即发生大面积心肌梗死，16例大量心包积液，10例发生心包填塞。手术距发病时间在1周内的66例，1～2周的19例，＞2周的20例。未应用三分支主动脉弓覆膜支架6例，均是慢性主动脉夹层患者，主动脉弓或者三分支中的一支或几只明显增粗，该类患者采用带四分支的人工血管作全弓置换，降主动脉置入直支架血管，行“象鼻手术”。

1.2 三分支主动脉弓覆膜支架的制造和使用 三分支主动脉弓覆膜支架采用镍钛记忆合金做成不同型号的带三分支的血管腔内支撑型支架，外用涤纶人工血管包裹（北京裕恒佳公司制作）。

1.3 手术方法 本组均经股动脉插供血管，早期股动脉偏细者加右腋动脉插管，后期多数为便于选择性脑灌注行腋动脉插管。于鼻咽温度为30℃～28℃时阻断升主动脉远端后继续降温。切开升主动脉行冠状动脉灌注。根据夹层剥离累及主动脉窦、瓣环及瓣叶情况选择Bentall术（主动脉根部置换术）、David术（保留主动脉瓣的主动脉根部置换术）或升主动脉起始部用毡片行“三明治”法主动脉壁加固术。鼻咽温度降至18℃时头低位，无腋动脉插管者停体外循环，开放升主动脉阻断钳，探查弓部及弓降部情况，于距无名动脉开口1 cm处横切主动脉或者切开主动脉前壁但保留主动脉后壁不切开，用管道探子测量后选用合适型号的三分支覆膜支架血管，将支架远端放于降主动脉，伸入降主动脉8～10 cm，三分支置于对应的左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉腔内，逐次释放支架主干及三分支，以稍高于37℃热盐水浇注支架血管，检查支架扩张，落位满意。根据病变情况预计近端吻合时间，分别采用经头臂干动脉和左颈总动脉插管行选择性低流量脑灌注或者单纯深低温停循环的脑保护方法。经头臂干动脉和左颈总动脉行选择性低流量脑灌注用的插管是F 12或F 14 Foley尿管（带气囊的导尿管），用气囊充水1 mL左右阻住相应的头臂干和颈总动脉开口，流量5 mL·kg－1·min－1至10 mL·kg－1·min－1。取相应直径人工血管与支架血管近端及主动脉壁吻合，急性期采用加毡片的“三明治”法，亚急性期的直接吻合即可。有腋动脉插管者在此期间持续低流量选择性脑灌注。排气后恢复体外循环并逐步复温，继续完成主动脉近端操作，远、近端人工血管吻合，心脏排气后恢复心肌血供、心脏复跳。将主动脉壁包裹升主动脉并作和右心房的交通口，主动脉壁不足者加心包片。传统全弓置换加“象鼻手术”的手术方法不再赘述。

1.4 围术期处理方法 入院后应用美托洛尔和硝普钠等控制血压，完善全程主动脉CT增强扫描（CTA）、彩超、心电图和实验室检查等术前准备。评估主动脉破裂等严重并发症的风险，结合患者的肝、肾功能情况，患者和家属对疾病及手术的风险的认识和对医生信任的程度等决定急诊手术或者继续沟通、充分准备。对于年龄大于50岁或者有其他冠心病高危因素的患者均不做冠状动脉造影。在本院做的CTA，常规做冠状动脉重建；外院做的CTA，根据CT图像初步判断冠状动脉粥样硬化发生的可能性，对于高度怀疑合并冠心病、重要冠脉重度狭窄的患者术中探查冠状动脉。术后24 h常规甘露醇脱水降颅压，给予镇静和呼吸机治疗，强调使用呼气末正压（PEEP），待低氧血症纠正后方可脱离呼吸机。发生急性肾功能不全及早应用持续血液滤过（CRRT），出现血清转氨酶升高时应用保肝药物。出现脑出血、截瘫、胃肠道出血等合并症给予相应的专科治疗。术后对血压的控制因人而异，目标为有足够尿量的最低血压。

1.5 出院后治疗 长期应用美托洛尔、钙离子通道阻滞剂、肾素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制血压。若行主动脉瓣置换用华法林抗凝，定期复查CT观察降主动脉直径的变化。

2 结 果

99例三分支主动脉弓覆膜支架均放置成功。1例较粗大的左侧椎动脉起源于主动脉弓者，在支架的相应部位开窗以满足椎动脉的血液供应。近端手术采用Bentall术42例，David术25例，升主动脉起始部主动脉壁加固术32例（同时用大隐静脉行升主动脉－钝缘支冠状动脉旁路移植术1例）。手术时间（295±55）min，体外循环时间（152±35）min，主动脉阻断时间（99±37）min，停循环加低流量选择性脑灌注时间（19±5）min，术后呼吸机辅助时间（78±30）h。死亡4例，1例为29岁男性患者，合并Marfan综合征，发病9 h入院，入院前心电图提示大面积心肌梗死，入院后即作CTA，在CT室出现心源性休克，于入院后1.5 h开始手术，术中发现患者右冠状动脉优势型，夹层剥至右冠状动脉开口、造成右冠脉内血栓形成、大面积急性心肌梗死，无法脱离体外循环；1例术后第2天死于肠缺血性坏死、感染性休克；1例术后第2天死于严重代谢紊乱；1例于术后第8天死于多器官功能衰竭。术后引流量多，行二次开胸止血3例；由于辅助呼吸时间长，行气管切开3例；延迟性心包填塞、心搏骤停复苏成功1例；纵隔感染、胸骨哆开需再次手术清创、胸骨再固定2例；术后截瘫2例；术后第5天脑出血，出院时一侧肢体偏瘫1例；因急性肾功能不全行CRRT治疗12例，最终肾功能均恢复，无长期血液透析或者肾脏移植者。无未清醒病例。6例传统全弓置换加“象鼻手术”无死亡病例，因病例数少，详细结果未统计。

105例患者存活出院101例，术后随访1～22个月，2例失访，余99例心功能Ⅰ级。1例脑出血、偏瘫患者肌力恢复正常，2例截瘫患者感觉和运动功能较出院时好转。随访到的患者复查CT胸降主动脉均无异常增粗。

3 讨 论

DeBakeyⅠ型主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病变，只有外科手术才能改变预后[4]。由于观念和经济的影响，中国行外科手术治疗的主动脉夹层患者年龄要远低于国外报道[5]。本组患者平均48岁，及时手术治疗这些患者能保存很多社会劳动力。

DeBakeyⅠ型主动脉夹层发病急性期出现严重的创伤应激反应，累及全身脏器，包括心、肝、肺、肾、脑。手术需要深低温停循环或者选择性低流量脑灌注，体外循环时间长、手术时间长、创伤大，加上低温的影响，应激反应进一步加重，危险性大，病死率居高不下[6]。我国手术的患者较国外年轻，有再次发生夹层的可能，一般采用全弓置换加“象鼻术”，一旦发生降主动脉瘤变，需要再次手术时，能简化手术方式[7－8]。早年采用经典的“软象鼻术”，后来改为“支架象鼻术”，使深低温停循环或者低流量时间缩短[9]。2009年9月起，本院开始应用新型三分支型主动脉弓覆膜支架行弓部处理，效果较好。三分支型主动脉弓覆膜支架的设计受到了DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内治疗的启发，主动脉夹层行腔内隔绝术的原理是将支架血管放置在真腔里，封闭夹层的近端破口，隔绝真、假腔间的血流，重建主动脉管壁，改善远端脏器组织的血供，假腔内的血流一旦与真腔隔绝，将逐渐形成血栓，避免主动脉破裂[10－11]。外科手术中将三分支型主动脉弓覆膜支架用于主动脉弓的处理，结合了外科手术和腔内技术的优点，既能彻底处理主动脉瓣和升主动脉，又减少了弓部三个吻合口，并且使显露困难的主动脉弓远端吻合口移至弓近端而便于操作和止血，如此可缩短大约三分之一深低温低流量选择性脑灌注时间。注意选取合适的支架直径，一般应该大于主动脉直径10%或小于其20%。植入时应确认真腔位置，支架远端植入时要严防误入假腔内。本方法适合于大多数DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，特别是急性期患者。对于有主动脉弓部畸形或夹层弓部明显瘤变者，暂时没有相应型号的三分支型主动脉弓覆膜支架，无法使用[12]。

综上所述，将三分支型主动脉弓覆膜支架应用于DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术的弓部处理可缩短手术时间、体外循环时间、心脏阻断时间和停循环时间，有利于简化主动脉弓部手术，减少手术风险，减少脑部并发症，减少出血，适合于大多数De－BakeyⅠ型主动脉夹层患者的治疗。其长期效果尚需进一步观察。

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