胸外伤后肺气囊肿1例

赵雪生，高 燕

临床资料

1 一般资料 患者男性，38岁。工作时从约10m高处坠落，胸部受压。于伤后1h左右入院，查体:血压 130/85mmHg，脉搏90次/min，呼吸 30 次/min，神志清楚，呼吸急促，颜面及全身大汗，稍躁动不安，前胸部、颈部、面部肿胀，可触及皮下气肿;胸部明显压痛，听诊双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音;心律齐，腹平软，无压痛，四肢未见畸形。动脉血气分析示:PO2:55mmHg，PCO2:57mmHg。立即给予高流量吸氧10L/min，并作胸部CT检查。入院胸部CT检查见:双肺散在大片斑片状高密度影，为渗出性病变，考虑创伤性湿肺;双肺囊性病变并积液，双侧血气胸，纵隔气肿;右侧肋骨骨折，胸壁皮下气肿;肝胆胰脾未见异常。结合病史、查体及血气分析、影像学检查，初步诊断为:(1)急性闭合性胸外伤;(2)双侧创伤性湿肺;(3)急性呼吸窘迫综合征;(4)Ⅱ型呼吸衰竭;(5)双侧肺大泡;(6)右侧2、3、4肋骨骨折;(7)急性胃黏膜病变。

2 治疗 根据患者病情，给予激素冲击、双通道高流量吸氧10L/min、袪痰、消炎、抑制咳嗽反射等治疗，适当镇静。行右侧胸腔闭式引流术。为保护肺组织，避免气道压力增高，减轻肺损伤，经慎重考虑，暂时未进行气管插管、呼吸机治疗。

入院后，患者皮下气肿较重，每日行胸壁抽气2次，每次约抽300ml。血氧饱合度维持在约85%(吸氧流量10L/min)，虽然仍有呼吸困难，但血PCO2未继续升高。伤后第4天复查胸部CT，并行肋骨三维重建，见双侧气胸，右侧引流中;双侧胸腔积液;双侧创伤性湿肺;纵隔及胸壁软组织积气，与入院CT片比较病变有进展。右肺近纵隔处见一囊腔，内无液体;左肺下叶见又一明显囊腔，内有液气平面。伤后14d再次复查胸部CT检查，见双肺挫伤与前片对比明显好转;双侧胸腔积液，双侧胸部、颈部皮下气肿，双侧气胸，纵隔旁积气;右肺上叶陈旧性病灶;右侧多发肋骨骨折。伤后26d复查胸部CT示创伤性湿肺恢复期，右侧2、3、4肋骨骨折，纵隔及胸廓软组织内积气。患者出院。伤后1个月余来院复查，情况良好，检查胸部CT示左下肺仍留有球状实变阴影。

讨 论

外伤性肺囊肿形成机制:当外来冲力袭击胸部，胸壁撞击肺组织，高压冲击波后随即产生一种负压波，使肺组织又撞击胸壁，碰撞的结果使肺泡及肺间质发生撕裂，小支气管和小血管破裂出血，肺泡与血管间的屏障被破坏，血液或气体溢出进入撕裂带中，在肺组织弹性回缩力作用下，形成了外伤性肺囊肿［1］。分三型，即空腔型、囊肿型、气液囊肿型。三种类型可以相互转化，由于肺组织的撕裂，加上周围肺组织的弹力回缩，裂缝内进入空气则表现为肺气囊肿;如伴有末梢小血管破裂血液进入，则表现为气液囊肿;裂隙完全为血液充填，则表现而液体囊肿［2］。因外伤性肺囊肿不具有真性囊肿壁结构，主要为邻近肺残余肺泡细支气管及部分脏层胸膜所构成，故又称为假性肺囊肿［3］。

薄壁外伤性肺囊肿应与先天性肺囊肿、囊状支气管扩张鉴别。三者均为薄壁囊肿，内壁光整，但先天性囊肿和囊状支气管扩张呈圆形，多发时则成簇分布;而外伤性肺囊肿呈长圆形，密度较高，多分布于胸膜下肺组织及脊柱旁区。厚壁肺囊肿，应与肺结核空洞、肺癌性空洞、肺脓疡鉴别;多发小气囊并有部分实变，应与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别。根据患者病史、症状、病灶周边病变特点有助于鉴别诊断。CT能准确、敏感地诊断外伤性肺囊肿，具有很高的临床应用价值。

创伤性肺囊肿经数日或数月可完全吸收或仅残留少许纤维病灶。本例患者符合常规的动态演变，先有病变的加重，然后再恢复。治疗3个月后，CT复查显示病灶明显吸收缩小，并进一步吸收、修复，囊肿及挫伤区会出现更多纤维索条灶，其数量多少及吸收时间与肺损伤范围、程度有关，这一病理改变类似慢性炎性反应，一般3个月内可基本吸收，长者半年以上，甚至长期遗留。

［1］ Singh SK，Garg PK，Choudhary D，et al．Traumatic pulmonary pseudocyst:a case report［J］．SouthernMed J，2009，102(9):947 － 948

［2］ ChonSH，Lee CB，Kim H，et al．Diagnosis and prognosis of traumatic pulmonary psuedocysts:a review of 12 cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(5):819 －823．

［3］ Athanassiadi K，Gerazounis IU，Kalantzi N，et al．Primary traumatic pulmonary pseudocysts:a rare entity［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23(1):43 －45．