快速康复外科新理念下的创伤救治研究

程黎阳，谢正勇

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化组合措施，以减少病人的创伤应激，使病人获得快速康复。作为一种外科新理念或原则，FTS的出现和应用不过10余年，但研究已证明:颠覆了近百年来围手术处理常规的FTS显著改善了外科病人的预后，加速了术后康复进程，缩短了住院时间，减少了并发症发生率［1－5］。因此，FTS目前在欧美国家得到极力推崇，极可能与当年的微创外科理念一样，成为外科临床的新法则，使许多外科疾病的临床治疗模式发生革命性的变化。但FTS在同样注重应激和康复的创伤救治中的研究和应用目前几乎还是空白，本文结合作者研究［6－8］及有限的文献对FTS应用于创伤救治的机制及可行性等论述如下。

1 研究背景

随着医学的发展，不少疾病已逐步得到控制，而机械力所致的创伤却有增无减，已成为人类继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第4位死亡原因。尤其在当前形势下，频发的自然灾害、生产和交通事故、治安和刑事案件以及恐怖事件所致的各类创伤的救治是摆在医务人员面前的一项突出而艰巨的任务。战伤是一种特殊的创伤，虽有其自身特点，但在许多方面与创伤都有共性或相似性，属于创伤范畴。创伤外科学历史悠久，已有比较成熟的救治理论和方法，但进入21世纪以后，新的外科理念和技术如微创外科(minimal invasive surgery，MIS)和损害控制外科(damage control surgery，DCS)在创伤救治中的应用，改善了创伤的救治效果，甚至改变了创伤救治的根本理念［9］。而作为与MIS和DCS有异曲同工之妙，或者说是在MIS和DCS之后更进一步的FTS新理念，还主要在单一、典型的择期手术和无严重营养不良及器官功能障碍病人中实施，尚未将其推广应用到急诊、严重创伤和感染等急危重症中［10］。目前FTS所倡导的部分措施在创伤救治中实际已有应用，并被证明是行之有效的，但未被纳入 FTS范畴［11］，只在创伤骨科中可见极少量报道［3，12－15］，其他领域尚为空白，其应用的可行性、安全性、有效性及具体方法和机制等均极待探讨，特别是能否在进一步实践和深入研究的基础上，将其在理论上提升为创伤救治的新理念，在实践上延伸为创伤救治的新标准，尚需大量艰辛的工作和总结。

2 FTS在创伤救治中应用的机制及适用性

Wilmore和Kehlet［16］的研究证实:大多数术后器官功能障碍及并发症与手术诱发的应激状态有关。应激是机体受到物理创伤、化学损害、机械损伤或情绪影响而引起神经、内分泌及内稳态的改变。应激信息由传入神经传至下丘脑，既而经下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症递质、细胞因子的改变，除导致全身炎症反应外，还可以影响多脏器和系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发多脏器功能不全。无疑，术后康复是否顺利、迅速与手术及围手术期处理所致的创伤应激程度直接相关。因此，基于应激决定预后原理而提出的FTS新理念可以视为适用于所有外科领域，包括使创伤伤员受益的外科共同法则，目前在胃肠、泌尿、心胸、妇产及骨科等外科专业应用FTS技术所取得的良好效果已经证明了这一点［1－5］。创伤的病理生理本质是创伤应激，创伤后依损伤程度不同而出现的局部或全身反应，实质上都是机体对致伤因子所产生的应激性保护性反应，但反应过度，就会给机体造成不良影响，引起并发症，影响预后及治疗效果，甚至导致伤员死亡。因此，尽快消除致伤因素以减轻应激，尽量控制手术损伤应激对机体的二次打击，成了创伤救治的重要原则，这也正是DCS和MIS能创造成功抢救严重伤员“奇迹”的机制所在。而FTS新理念的核心也是控制围手术期各种创伤所致的应激，以降低并发症的发生率，促进伤病员快速全面的康复，因此，FTS新理念与创伤救治原则不谋而合，并有可能在更加注重应激的创伤救治中，取得较其他外科疾病更好的治疗效果。

3 FTS是DCS和MIS的拓展与延伸

以腔镜外科技术、内镜治疗和介入技术为代表的MIS使传统外科迈入了微创化时代，外科手术所致创伤及其造成的应激反应大大减轻。而对严重创伤，既往DCS主张对此类已处于机体极限状态，代偿能力极差，无法耐受确定性手术所带来的创伤和应激者，采取分期救治的原则，首先控制出血和污染，然后是复苏和生命支持，待生理状态稳定后再进行确定性手术。美军在伊拉克战争中首次将DCS应用于战创伤救治，创造成功抢救严重伤员的“奇迹”，改变了战创伤救治的根本理念。然而，上述理念还都只是单纯从外科手术的角度考虑如何减少手术创伤对病人的打击。而FTS理念认为，外科手术病人的应激来自围手术期的多方面，从病人了解自己病患、需要外科手术的那一刻起，焦虑、紧张，应激就已经产生，并影响整个治疗过程。除此之外，麻醉、补液、低温、饥饿、低血糖、疼痛、各种导管以及手术等围手术期的各种生理反应和处理手段无不刺激机体产生应激反应，并对治疗效果产生影响［10］。因此，FTS在手术这个环节上也提倡微创化原则并注重损伤应激的控制，从这个层面上讲，FTS已包含了MIS和DCS理念，但FTS更在术前和术后综合应用优化组合各种有效措施，尽可能减轻对机体生理的干扰，进一步降低和控制病人围手术期的应激反应，促进患者术后的快速康复。所以，FTS至少在控制损伤应激方面是DCS和MIS理念的拓展和延伸，甚至可以认为FTS是在DCS和MIS基础上发展起来的外科新理念。以着重控制手术本身对患者损伤应激为原则的DCS和MIS已使创伤救治水平得以显著提高，那么在此理念之上、全方位控制围手术期应激反应的FTS，应该适用并可进一步提升创伤救治的质量和水平。国内有学者将FTS和DCS同时应用于前列腺电切术和肝癌手术，但在论述FTS与DCS、MIS的关系时，基本上是将其置于平行的层面同等看待，而未在纵深方向挖掘三者的区别［17－18］。国外文献未见FTS与DCS和MIS关系的阐述，但在不少研究腹腔镜技术在FTS中应用价值的报道中，多数学者似乎把FTS与作为MIS典型技术的腹腔镜手术截然分割［19－20］。我们认为不应该在 FTS和MIS间存有困惑，虽然目前的研究尚不能明确MIS于FTS是“锦上添花”还是“纯属多余”，但需要说明的是，通过MIS使手术微创化是FTS本身的重要内容之一，包含MIS的FTS方案在理论上应该更完善，在实践上应该是今后 FTS的方向之一［21－22］。

4 FTS提倡的各项措施在创伤救治中的可能应用

创伤(包括战伤)的救治虽有共性规律和原则，一般包括急救及后续治疗，但具体方法依伤情和伤类而异。在创伤后黄金1小时内及时和正确的急救对创伤救治十分重要，轻中度创伤一般急救的主要内容是采取保护性措施，防止再损伤和避免细菌污染，包括伤口止血、包扎、固定等，其目的之一是减轻创伤应激(如固定和止痛等)，这正是FTS关注的核心所在。传统观念认为创伤后疼痛是机体的一种正常防御反应，只有当患者疼痛较剧烈时才给予处理，而在FTS观念中，疼痛产生的应激性心理和生理反应可引起一系列的神经内分泌改变，直接关系到伤员的预后，因此FTS十分重视和提倡外科病人的彻底止痛。赖红梅等［11］研究发现有效止痛可降低严重创伤患者的应激性高血糖，其实已是FTS在创伤救治中的具体应用。严重创伤往往累及重要脏器，并有呼吸或循环功能障碍，其急救重点在呼吸和循环及重要脏器功能的维护，紧急剖胸或剖腹止血、肋骨骨折固定及手术排除血气胸等均可能是该阶段重要的救治手段，进行损害控制性复苏或机械通气，以及后续确定性手术治疗前后都可以引入FTS新理念和新方法。FTS的具体方案并无固定模式，今后更多经循证医学证明有助减轻应激，加速术后康复进程的手段和措施均可纳入FTS范畴，如术前予单剂量肾上腺皮质激素或β－受体阻滞剂，术后应用生长激素等，可进一步阻断应激信号和促进组织愈合，使创伤救治的FTS治疗方案更为合理和完善。以下所列出的仅仅是可应用于创伤救治的目前在结直肠手术中较为成熟的FTS处置方案，这些措施可能并不全部适用创伤个体救治，其可行性及有效性也有待进一步探讨，但只要能减轻创伤病人的应激反应，加速其康复，就可视为FTS应用的适应证。

4．1 术前 (1)因事发突然，创伤病员往往处于极度焦虑、紧张、痛苦甚至恐惧之中，机体和心理都受到了严重创伤，积极的宣教和心理干预以及适当的镇静措施，将极大提高手术耐受能力，有效缓解创伤疼痛，加速术后康复;(2)FTS将术前禁水时间缩短至2h，而创伤病员多数处于饥饿和脱水状态，在积极准备急诊手术前，予以口服适量的液态碳水化合物，可以有效缓解患者的饥饿和口渴，减轻术后的胰岛素抵抗［23］;(3)FTS认为即便是择期结直肠手术，术前也不必常规进行严格的肠道准备［24］，因此，在创伤救治的肠道手术时，无须因未进行肠道准备而轻易放弃Ⅰ期肠切除和肠吻合的机会。

4．2 术中 (1)既往麻醉医师在急危重创伤救治手术时，多用全麻，但硬膜外麻醉和镇痛是FTS的基石，单用或联用中胸段硬膜外麻醉和镇痛有利于减少全麻药物的用量，并通过阻滞交感神经来减少应激反应和减轻术后肠麻痹，减少术后的恶心呕吐，缓解术后疼痛［25］;(2)FTS提倡通过腔镜进行腹腔探查，应用介入技术进行栓塞止血，以及通过恰当的手术切口选择、综合无血术野技术、保护组织、轻柔操作、锐性分离等，尽量使手术微创化，可进一步减轻手术所致创伤应激;(3)创伤时的伤口和腹腔的大面积暴露、清创时凉水冲洗、因休克而大量输入未加温的液体等极易使创伤伤员术中处于低温状态，而低温是危重创伤的死亡三联征之一，因此，现行FTS的术中保温措施特别适用于创伤救治;(4)创伤可合并失血甚至休克，既往多在术中大量输血输液，但FTS根据最新的循证医学研究成果，提倡控制术中输液［26］，严格掌握输血指征，尽量采用血液代用品，减少异体血输入。

4．3 术后 (1)不常规留置或尽早拔除胃管、尿管或腹腔引流管等;(2)提倡早期进食和下床活动;(3)充分止痛等。

5 FTS在创伤救治中应用和研究的必要性及意义

现代战争引发的战伤因为不同作战模式和新型武器的使用，致伤的强度与深度、途径与范围以及救治的难度都发生了质的变化，伤员数量增多，而且多数战伤为严重多发伤和复合伤，往往合并多脏器伤、严重感染和休克等。新形势下，非战争的军事行动已逐渐成为我军承担的常规任务，各种因素所致的创伤伤员也成了军队医院平时的重要救治对象。目前的战创伤救治技术尽管已有长足进步，但对救治难度较大的急危重症战创伤病员，救治的成功率较低、救治的周期也较长，并发症发生率仍较高，已不能充分满足和应对现代战争及非战争条件下(战)创伤的救治需求，因此，引入、研究和应用更先进的FTS治疗模式，进一步提升(战)创伤的救治水平，提高治愈率和归队率，降低伤死率和致残率，缩短救治周期，维护战斗力和劳动力，既是(战)创伤救治的临床需要，也是FTS今后的研究方向，并有可能拓展成为(战)创伤救治的新思路。

由我们首先总结出来的FTS在择期手术中所体现出的“多”、“快”、“好”、“省”的治疗效果［7］，对(战)创伤的救治将具有更加重大的意义，有可能彻底改变目前(战)创伤的外科救治现状。其“快”和“多”无论在平时和战时均可缩短创伤的救治周期，使伤病员尽快全面康复，重新投入战斗或回归社会，并因其治疗和周转加快，将在同等救治力量和规模的条件下，使更多的伤病员得到及时的救治，应对并满足现代战争和非战争条件下可能产生的大批量伤员的救治需求。FTS的“好”是因为尽可能采用了符合人体生理的处置方法，控制了不良应激反应，使伤病员在救治过程中痛苦少，风险小，并发症发生率低，把创伤对伤病员的身心损害减至最小程度。FTS在“好”的前提下，尽量“快”，从而“省”，在平时可节约和有效利用有限的医疗资源，而在战时，对我国这样一个发展中国家，降低战创伤救治的医疗成本，使有限的军费支出发挥最大效益，将具有更加现实的重大意义。

6 FTS在创伤救治中的应用及研究现状

尽管国内外迄今尚未在创伤救治中明确提出“快速康复创伤外科手术(fast-track trauma surgery)”的概念，但现有的少量报道中其实已经可见FTS措施的具体应用及价值，只是还未纳入FTS范畴或在理论上提升至FTS理念。用“fasttrack surgery”和“trauma”或“war wound”作为关键词可查及的英文文献不足10篇，而且几乎都集中在创伤骨科方面［3，12－15］，其他创伤和战伤的 FTS 应用均未见报道。其中，2009年Bail等［27］认为:基于新的骨接合技术，“快速康复”也适用于脆性或复杂粉碎性骨折等的治疗，从而较为明确地提出了近似的“快速康复伤害外科(fast track casualty surgery)”概念;同年，Andersen等［12］强调了膝关节成形术后加强止痛可以促进术后快速康复;而国内仅刘兴东等［28］在2011年综述了外科新理念(DCS和FTS)在肠道损伤救治中的应用进展，指出了FTS倡导的术后止痛、止吐、早期活动和进食等系列处理可以加速肠损伤患者的术后康复，缩短住院时间，减少并发症发生，节省住院治疗费用，这是唯一同时涉及FTS和损伤的一篇中文文献，因此，FTS在创伤救治中的应用及研究目前几乎为空白。

7 结语

属于二级学科的创(战)伤学有着系统的理论体系，其治疗的具体方案也因伤情和伤类不同而千差万别，任何一个理念或原则均无法覆盖创伤救治的全部内容。FTS毕竟还只是个新理念，即便是在目前应用最成熟的结直肠外科都还不能作为处置金标准而列入临床路径，何况是应用于创伤救治这个迄今尚无人涉及的领域。现有的FTS研究及文献还远不足以支撑并将其树立为创伤救治的新标准和新理念，我们只是基于FTS理念的先进性及其外科广泛的适用性而提出一个新的思路，后续工作任重而道远，需同道共同努力，加以验证和总结。

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