穿支动脉皮瓣手术治疗骶尾部压疮

傅 荣，游晓波，卫 东，刘 全

2005～2010年四川省人民医院及其附属集团医院，应用穿支皮瓣的手术方法治疗骶尾部压疮100例，作者对其治疗压疮的优缺点进行评估，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组100例，男性44例，女性56例;年龄20～85岁，平均62岁。发病时间5个月～20年。压疮面积4cm×5cm～10cm×12cm;依据创面情况和缺损部位及大小分为两组，缺损＜7cm×7cm的采用单纯带蒂穿支旋转皮瓣修复(61例);缺损＞7cm×7cm的选用岛状穿支皮瓣(39例)。

2 治疗方法 入院后先非手术治疗防止压疮进一步发展，重点是避免受压，改善局部血液循环，控制感染，加强营养;注意排便的管理;手术期间给低渣饮食，做好灌肠的准备。

手术方法:(1)取俯卧位或侧卧位，压疮面积大的一侧在下，健康皮肤较多的一侧供区在上;(2)彻底清创:沿创周及周边的瘢痕组织一并切除，有骨外露的咬至骨面出血，建立一个新鲜创面;(3)皮瓣的设计:先用多普勒在供区周围探测皮穿支点，皮瓣内至少含3条穿支，根据压疮的大小及位置选择不同穿支皮瓣修复。单纯带蒂穿支旋转皮瓣(旋转或移位皮瓣)修复61例;岛状穿支皮瓣(推进或转位皮瓣)修复39例;(4)手术:先切开皮瓣远端，沿臀大肌筋膜下剥离，掀起;至蒂部时注意保护皮穿支;如移动时有张力，可顺穿支深面继续剥离;在无张力下，皮瓣与受区直接缝合。

术后处理:术后睡软垫床，避免皮瓣受压;负压引流3～4d，10d部分拆线，14d全部拆线。

3 统计学分析 采用SPSS 13．0对两组治愈率、并发症发生率等结果进行χ2检验。并对本方法治疗压疮患者的手术风险进行分析和探讨。

4 结果 手术治愈率:Ⅰ期愈合84例，其中单纯带蒂穿支皮瓣治愈率是86．9%(53/61);岛状穿支皮瓣治愈率是79．5%(31/39);平均治愈率83．2%。治愈的84例2006～2011年5年的随访，无复发病例。并发症:单纯带蒂穿支皮瓣组:感染3例，伤口裂开4例，血肿1例;岛状穿支皮瓣组:感染2例，伤口裂开2例，皮瓣部分坏死4例。

讨 论

1 臀部穿通支动脉皮瓣修复设计的要点及优缺点 将穿支皮瓣分为两类:单纯带蒂穿支旋转皮瓣和岛状皮瓣，根据压疮的大小及位置选择不同穿支皮瓣修复。

发现利用单纯带蒂穿支旋转皮瓣(旋转或移位皮瓣)修复优点:(1)设计简单灵活;(2)切取方便，血供可靠，不损伤臀部肌肉，出血少，成功率高。缺点是:皮瓣旋转角度不大(最大只可达180°)，与压疮创面缝合后会有一定张力，因此该类皮瓣只适用于创面较小的病例。我们将这类皮瓣的应用限制在皮肤缺损＜7cm×7cm患者，这组病例的并发症以伤口裂开最多。

岛状皮瓣(推进或转位皮瓣)的优点:(1)设计简单灵活，皮瓣旋转角度大(最大可达360°)，与压疮创面缝合后不会有张力，因此皮瓣的应用不受皮肤缺损大小的限制;(2)穿支血管分布广，皮瓣不需携带大量肌肉组织，能够提供面积大的薄皮瓣;(3)可保留臀大肌，不损伤局部的的主要神经和血管，最大程度减少对供区的功能损害。临床上我们将这类皮瓣应用于皮肤缺损＞7cm×7cm或瘢痕挛缩明显的患者。缺点是:皮瓣切取相对复杂，手术风险较高。皮瓣内至少含3条穿支。这组病例的并发症以皮瓣部分坏死最多。

2 手术注意事项 为了确保手术成功及获得预期的效果，必须注意下列问题:(1)彻底清创:骶尾部压疮，通常都有窦道和溃疡，且多呈口小底大的葫芦状。必须敞开病灶底部，切除瘢痕组织，清除肉芽组织及死骨，建立新鲜创面，为皮瓣的修复准备健康、丰富血液循环的基础，从而保证手术的成功。(2)皮瓣的切取:先切开皮瓣远端，沿臀大肌筋膜下剥离，掀起。术中用多普勒测定皮穿支点的位置，至蒂部时注意保护皮穿支。如皮瓣移动时有张力，可顺穿支深面继续剥离。在无张力下，皮瓣与受区直接缝合。(3)皮瓣填塞:注意要妥善固定，彻底消灭死腔。术后常规放置负压引流，合并窦道，慢性骨髓炎者术后用敏感抗生素持续冲洗2～3周。