胰胃吻合术在胰腺颈部横断伤中的应用

刘 洪，罗昆仑，方 征，董志涛，田志强，李界明

胰腺横断性损伤是严重特殊类型腹部外伤，及时诊断及合理的手术是挽救患者生命唯一有效的方法［1］。本文对2005年1月～2010年1月我院收治经胰胃吻合术的8例肠系膜上静脉水平胰颈部完全性横断伤的临床资料进行回顾性的分析，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组8例，男性6例，女性2例;年龄23～48岁，平均37．12岁。致伤原因:道路交通伤4例，坠落伤3例，暴力伤1例。其中急诊腹部B超提示胰腺损伤4例，急诊CT检查均报告胰腺挫裂伤8例。按1990年美国创伤外科协会(AAST)［2］胰腺损伤分级:Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。8例均于伤后30min～1．5h就诊，均有明确外伤史，中上腹有剧烈疼痛，腹腔穿刺抽出不凝血。6例术前血淀粉酶结果有不同程度升高。合并失血性休克6例;合并颅脑损伤5例，胸肺伤4例，脾破裂6例，肝破裂3例，肾损伤5例，胃、小肠、结肠破裂4例，大血管损伤2例，各类骨折5例。

2 手术方法 术中将胰头侧清创，结扎主胰管，U型缝合创面，体尾侧断端游离3～4cm，找到主胰管，向内置入有多个侧孔的硅胶管，并用缝线固定，另一端留置入胃腔内。胃体部打开胃前壁，吸尽胃内容物，相应位置横行打开胃后壁，使切口长度略小于胰腺断面，将胰腺断端套入胃腔内，胃腔内直视下行胰断面胃后壁双层内翻缝合，封闭胃前壁，吻合口处放置双套管引流。

3 结果 治愈7例，死亡1例，病死率为12．5%。死亡原因:合并大血管损伤，失血性休克时间长，术后并发多器官功能衰竭。住院天数15～108d，平均33．8d。治愈病人随访至2011年5月，无一例术后糖尿病发生。术后发生胰瘘2例(25%)，胰腺假性囊肿 1例(12．5%)，术后出血 1例(12．5%)。

讨 论

胰颈部横断伤处理困难复杂，如将损伤远侧胰腺组织切除，则残留胰组织不足15%，可导致胰腺内外分泌功能不足，导致糖尿病发生［3］。若修复重建行主胰管吻合修补术，不但手术操作困难，实践中也很难成功。因此，为保留胰腺功能，目前最常采用胰肠吻合，如胰头侧断端胰管结扎，断端缝合，胰体尾空肠Roux-en-Y型吻合。但文献报道胰瘘及胰腺假性囊肿发生率为32%和20%［4］，术后并发症高，结果不能令人满意。我科自2005年来改良胰胃吻合术，采用胰体尾胃套入式双层内翻缝合，胰瘘及胰腺假性囊肿发生率均明显降低，为25%和12．5%，与文献报道一致［5］。此手术有以下优势:(1)胃壁韧厚，且直视下完成吻合，吻合简便易操作，避免缝合盲区。(2)胰胃毗邻，吻合口无张力，血运丰富，避免术后吻合口缺血坏死而发生胰瘘。(3)胃腔内缺乏肠激酶，且胃内酸性环境，不利于胰酶激活，使胰胃吻合口不像胰肠吻合口那样暴露于高浓度已激活的消化酶中，术后胰腺炎和胰瘘的发生率大为降低。(4)B细胞主要位于胰体尾部，手术保留了胰体尾部，避免大量B细胞缺失导致胰岛素分泌不足而发生糖尿病。本组虽无一例糖尿病发生，但仍需进行实验室及大宗病例调查研究。(5)严重创伤若进行复杂手术，将对病人造成致命性的二次打击，机体出现生理功能耗竭的死亡三角［6］导致病人死亡。此手术操作简便，减少了吻合口数量，缩短手术时间，符合损害控制性手术理念，减轻了手术打击，从而降低了术后并发症及死亡率［5］。

综上所述，胰胃吻合术能最大限度的降低严重胰腺横断伤术后并发症及死亡率，适合临床应用推广。

［1］ AI-Ahmadi K，Ahmed N．Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution［J］．CanJ Surg，2008，51(2):118 －124．

［2］ Moore EE，Gogbill TH，Malangoni MA，et al．Organinjury scaling II:Pancreas，duodenum，small bowl，colonand rectum［J］．J Trauma，1990，30(11):1427 －1429．

［3］董家鸿．重视胰腺外伤的诊断及处理［J］．创伤外科杂志，2003，5(1):1－2．

［4］徐金荣，吴栋平．胰腺损伤18例诊治体［J］．肝胆外科杂志，1999，7(5):361 －362．

［5］彭淑牖．胰肠吻合方式的演进［J］．世界华人消化杂志，2003，11(5):591－593．

［6］ Kegam IK，Yamada K，Morimoto F，et al．Pathophysiologic changes intrauma patients and indications of damage control surgery［J］．NipponGakkai Zasshi，2002，103(2):507 － 510．