辨证分型治疗1期肩手综合征76例

史洪亮，王国英

(锦州市中医医院，辽宁 锦州 121000)

肩手综合征[1](shoulder-hand syndrome，SHS)是指脑卒中后并发的以突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩，手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失为主要表现的症候群，是影响患肢功能康复的主要原因。肩手综合征的早期治疗，对患者肢体功能康复尤为重要。笔者采用中药辨证施治1期肩手综合征76例,疗效较好，介绍如下。

1 临床资料

76例患者为2008-2010年锦州中医医院住院患者，经CT或MRI确诊。男40例，女36例；年龄32～65岁；脑出血20例，脑梗死56例；左侧偏瘫40例，右侧偏瘫36例；病程2周～3个月。患肢偏瘫较重，肌力一般在3级以下。

参照执行北京中国康复研究中心朱镰连教授[2]所述肩手综合征诊断标准。1期：肩部疼痛，手指腕关节疼痛，活动受限，肿胀，血管运动性改变，手指呈伸直位，屈曲受限，被动活动可有剧痛；2期:手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤与手的小肌肉可明显萎缩或挛缩，手指活动不因肿胀消退而改善；3期:手呈全部挛缩，皮肤与肌肉明显萎缩[3]。参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[4]，根据1期患者临床表现辨证分型。

2 治疗方法

2.1 痰热瘀滞型 患肢肩部、手指关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，手指伸直、屈伸受限。多伴有烦躁易怒，痰多而黏，腹胀便秘，舌苔黄腻，脉弦滑或弦涩。治宜清热化痰、消肿止痛、通腑泄热，方用桃核承气汤加减：桃仁15 g，大黄15 g，枳实15 g，丹参30 g，牡丹皮15 g，胆南星15 g，黄芩15 g，瓜蒌25 g，竹茹15 g，天麻15 g，钩藤15 g，菊花10 g，生地黄15 g，沙参15 g，夜交藤15 g，酸枣仁25 g，延胡索25 g，桑枝30 g。水煎服，日1剂。

2.2 痰瘀阻络型 患者手足肿胀疼痛，局部皮肤不红，触之不热，手指屈伸不利，活动时疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢体松懈，瘫软不温，喜温恶寒，面白唇暗，舌质暗，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰、活血通络，方用涤痰汤加减：半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，胆南星15 g，竹茹15 g，石菖蒲15 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，附子15 g，桂枝15 g，天麻15 g，钩藤15 g，僵蚕15 g，延胡索30 g，鸡血藤30 g，羌活15 g，威灵仙15 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1剂。

2.3 气虚血瘀型 患者关节疼痛，喜温恶风，局部皮肤肿胀，手指屈伸不利，活动时疼痛，伴有肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治宜：益气养血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归20 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花15 g，赤芍30 g，地龙15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，枸杞子30 g，夜交藤20 g，桂枝15 g，续断15 g，延胡索30 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1剂。

3 疗效标准与结果

3.1 疗效标准 显效：浮肿、疼痛消失，关节无明显活动受限，手的肌肉无萎缩；有效：浮肿基本消失，疼痛明显缓解，关节轻度活动受限，手的肌肉萎缩不明显；无效：症状无明显改善，关节活动受限，肌肉萎缩加重[5]。

3.2 治疗结果 显效46例，有效24例，无效6例，总有效率92.1%。其中痰热瘀滞型18例，显效10例，有效7例，总有效率94.4%；痰瘀阻络型28例，显效16例，有效10例，总有效率92.9%；气虚血瘀型30例，显效20例，有效7例，总有效率90.0%。

4 讨论

卒中后肩手综合征常发生于脑卒中后1～3个月内，发生率约为12.5%～70%,肩手综合征的发病机制尚不清楚，西医认为是脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍所致。此外与肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉腕关节或手受到意外伤害有关。本病西医无特效治疗。多数学者认为1期肩手综合征可以治愈，这与本组治疗显示结果一致。

卒中后肩手综合征，根据其临床表现可归属于祖国医学“水肿”“痹症”的范畴，但又与水肿病有一定的区别，因其发于脑卒中之后，瘫痪侧手足肿胀疼痛，多为气血运行不畅，痰湿血瘀留滞于经络肌表而成。水肿可为痰、为水，而疼痛为瘀血阻络。痰浊瘀血既是病理产物，又可加重病情。而脑卒中后由于过度补液，特别是患侧长时间输液，人为造成水湿停聚，更易导致上症发生。加之早期由于烦躁、高热、腑气不通而过用寒凉、通腑等药物，亦可伤及脾阳，最终导致脾气虚衰，脾虚生痰，气虚瘀血，阻滞经络。中医理论指出“过利则伤气伤阳”，脑卒中后应用甘露醇等脱水药物，此时过利小便，必然伤阴更甚，久之，终究阴损及阳，肾阳虚损，脾阳根于肾阳，肾阳虚，脾阳更虚。故脑卒中后肩手综合征的根本病机是本虚标实，阳虚气虚为本，痰瘀阻络为标。

治疗上辨证处方：痰热瘀滞型以桃核承气汤加减，方中桃仁、大黄、枳实通腑泄热、凉血化瘀；胆南星、黄芩、牡丹皮、瓜蒌、竹茹清热化痰；天麻、钩藤、菊花、生地黄、沙参、夜交藤、酸枣仁养阴安神；丹参、延胡索活血止痛，桑枝利关节，行水气。痰瘀阻络型以涤痰汤加减，方中用半夏、陈皮、茯苓、竹茹化痰；石菖蒲、胆南星、郁金豁痰开窍；薏苡仁利水消肿、健脾去湿；附子、桂枝温阳益气；天麻、钩藤、僵蚕熄风化痰；延胡索、鸡血藤活血止痛；羌活除湿止痛；威灵仙其性善行，能通行十二经络；白芍、甘草缓急止痛。气虚血瘀型以补阳还五汤加减，方用黄芪补气，气行则血畅；当归川芎、桃仁、红花、赤芍以活血养血、化瘀通经；地龙通经；桑寄生、续断、杜仲壮筋骨；夜交藤补血；桂枝温阳益气；延胡索活血止痛；白芍、甘草缓急止痛。

现代药理研究证明，丹参能改善周围循环和微循环，具有明显抗血栓形成和溶解血栓效果，且有降脂和抗动脉粥样硬化作用。黄芪有增强免疫功能、对干扰素的作用、增强机体耐缺氧及应激能力、促进机体代谢、改善心功能、降压、保肝、调节血糖、抗菌及抑制病毒、激素样作用。地龙起到较好的溶栓、抗栓效果，还可以修复脑血栓、脑梗死发生周边坏死的脑组织，可改善血栓及卒中后遗症。延胡索含有10多种生物碱，其中延胡索乙素的镇痛作用最强，并具有明显的催眠作用，延胡索能显著减轻痛阈，增加冠脉流量，改善心肌缺血，对实验性动脉粥样硬化模型有降血脂作用。

[1]全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,2000,29(6):379.

[2]缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996:8.

[3]郭玉璞,王文志,李允德.中国脑血管病治疗专家论文集[D].沈阳:沈阳出版社,1995:351.

[4]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[5]南登 .康复医学[M].北京.人民卫生出版社,2006.