“清法”与“补法”治疗老年痴呆症的辨证意义

鲁 艺，张 林，禄 颖，王雪茜

(1.北京中医药大学基础医学院人体机能系，北京 100029；2.北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北 京 100029；3.北京中医药大学基础医学院方药系，北京 100029；4.北京中医药大学中医临床基础系，北京 100029)

老年痴呆是人类在衰老过程中出现的以呆、傻、愚、笨为主要临床表现的神志性疾病。具体表现为认知、记忆、语言、空间机能障碍，以及情感或人格方面的改变。中医虽然没有老年痴呆这一病名，但是对其脉证的研究由来已久，认为本病为本虚标实之疾，多与风、火、痰、瘀等病理因素堆积密切相关。近年来随着中医脑病学的发展，越来越多的现代生物学技术被用来阐释老年痴呆的相关病机，中医对本病的认识和治疗也有了相应的发展。本文主要论述了”清法”与“补法”在老年痴呆治疗中的沿革、内涵及辨证关系，并对其临床和科研指导意义进行阐释，从而说明将“清法”与“补法”有机结合应用于老年痴呆的辨证治疗具有重要的实践价值。

1 “清法”与“补法”治疗痴呆症的历史沿革

老年痴呆的因、证、脉、治散见于“呆症”“健忘”和“癫狂”等病证文献中。《左传》曰：“不慧，盖世人所谓白痴。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，脑转耳鸣，腰酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”《千金冀方》曰：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退忘前失后，兴居怠惰。”分别概述了老年痴呆发病的年龄、临床表现和基本病机。明代张景岳首次对本病的病因、病机和相关证治有了较为系统的论述，《景岳全书》云：“痴呆证，凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证千奇百怪，无所不至……此其逆气在心，或肝胆之经气有不清而然……然此症有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱待时而复，非可急也。凡此诸证，若以大惊卒恐，一时偶伤心胆而至失神昏乱者，此当以速扶正气为主，宜七福饮或大补元煎主之。”至此，中医认为痴呆多与肾精亏虚，心气不足有关。治法则以补肾填精，益气养血为先导。此后，随着临证经验的不断积累，历代医家对本病的认识逐步深入。痴呆发病不仅受本虚影响，更与痰瘀阻滞密切相关。清代陈士铎在《辨证录·呆病门》中写道：“起于肝气之郁；其终也，出于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不能制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”针对上述病机，尤重痰与呆病的关系，提出了“开郁逐痰，健胃通气”为治疗大法。并在《石室秘录》中明确指出：“治呆无奇法，治痰即治呆”的治疗原则，对后世临证有重要的指导意义。王清任在《医林改错》中提出了“灵机记性不在心而在脑”的观点：“小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者，髓海渐空”，首次将本病归于脑功能的障碍。在病机方面他指出气血凝滞，脑与脏腑之气不相顺接是导致精神失常的主要原因，独辟活血化瘀法以癫狂梦醒汤治疗痴呆。

历数先贤著述，我们发现从早期“髓海不足，肾精亏虚”，到中期“胃气衰竭，痰郁互结”，再到后期“气血凝滞，脑与脏腑之气不相连接，神机不明”，中医对痴呆病因、病机的认识是不断发展和完善的。伴随着这些认识的发展相应的治法取得了革新性的进步，从早期补肾填精“速扶正气”到后期“开郁逐痰”“活血化瘀”，治疗的重心已经由单纯的“补法”，慢慢转移到清除病理产物的层面，这在某种意义上是“清法”治疗思想的具体体现，也是用“清法”治疗呆病的萌芽。

随着中医脑病研究的不断深入，特别是中西医结合病理、药理研究的开展，近年来中医脑病的病因、病机认识取得了长足的进步。其中从毒邪致病的理论[1]认识脑卒中及脑卒中后一系列病理变化，对阐释相关脑病的发病机制具有良好的启发作用。该理论认为，毒邪是很多脑病共同的致病基础。

痴呆是一个缓慢进展的疾病，人体衰老的过程中，气血不断被消耗，而病理产物如痰、瘀等不断增加。日久邪气瘀阻化热，进一步损伤气血、脉络，从而形成恶性循环。当人体正气不断衰减，正不胜邪，再无能力清除痰邪、瘀热，痴呆及相关症状便进行性加重。在这个思想的指导下，近年来一些研究者[2]在痴呆的临床治疗中应用解毒清热法有效地控制了老年痴呆的症状，取得了良好的疗效。“清法”是在“补法”发展到一定阶段应运而生的，在“清法”与“补法”的配合下，中医治疗老年呆病的证治体系得到了充实和完善，进一步适应了病机和临床的需要。

2 “清法”与“补法”的内涵

“清法”与“补法”共为中医医门八法之列。狭义的“清法”，是指清热法，是运用寒凉性质的方药，通过其泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法[3]。《素问·至真要大论》中“热者寒之”就是指的本法。临床应用时，根据所犯脏腑和疾病发展的不同阶段，“清法”又具体分为清热泻火，清热解毒，清热凉血，清热养阴等。狭义的“补法”，是指补益法，是指通过补益的方法，运用补益作用的方药，通过补养气血、阴阳，以达到扶佐正气，消除虚弱目的的一种治疗大法。《素问·阴阳应象大论》中说：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”指出了无论形或精，凡不足者，当以“补法”施治。故本法的适应证为人体脏腑气血阴阳之诸虚劳损证。

治疗老年痴呆时所运用的“清法”和“补法”，与传统狭义的“清法”和“补法”有一定联系，也有一些区别。这里的治法是根据老年痴呆症的病机和病程发展而设定的，具有概括性，包含了更丰富的含义。

老年痴呆症病机中的“清法”主要针对“标实”，包括了痰浊、瘀血和热毒等。“补法”主要针对“本虚”，如气虚、血虚、阴精亏虚等，在病情发展的不同阶段，各个病理因素所起的作用与重要性不尽相同。在老年痴呆初期，本虚标实兼夹，重在本虚，当以补虚为主。进入中期，痰浊瘀血，闭阻不通，化热内扰，上蒙清窍，脑神失司；瘀血凝结不散，闭塞清窍，而致神昏谵语，癫狂痴呆[4]。此时则应清热化痰，逐瘀开窍。老年痴呆晚期，痰浊瘀血蕴积化热，热聚成毒，毒损脉络，彼时治疗重点又偏于清热解毒。可见，随病程发展老年痴呆的病机移易，但病情发展过程的关键环节在于中期，而此期基本病理不离浊毒，“法依病机”相应的治疗原则应当突出清解浊毒，具体包括清热化痰逐瘀法和清热解毒通络法。因此，老年呆病治疗中的”清法”具有高度概括意义，内涵更为丰富。

老年痴呆症中的“补法”，是贯穿始终的，因为正气虚衰是整个老年痴呆病的基础。老年痴呆的“本虚”，涉及到脏腑、气血、津液等多个方面。有肝肾阴虚，肾精亏虚，髓海空虚之“虚”；有心脾两虚，心失所养，喜忘失神之“虚”；也有气血不足，津液暗耗，神失所养之“虚”[5]。相应的”补法”也涉及到补肾填精、滋补肝肾、补益心脾、益气补血等多个方面。

肾阴肾阳是全身阴阳平衡的基础，二者动态的平衡是机体维持健康的必要条件。肾阳主要有温煦机体，促进运动、兴奋和气化的作用；肾阴主要有滋润机体、维系宁静和制约的作用。肾藏精、生髓，脑为髓海，是精髓聚会之所。因此，肾虚对髓海功能有直接影响[6]。肾虚与痴呆的发病密切相关。彭用光在《体仁汇编》中说“肾受精气故神生焉,传曰：聚精会神此也。”正因为肾精化生脑髓，从而保证脑神之用，所以“补法”所涉虽多，但有主次轻重，在这里着重强调的是补肾填精益髓之法，是精炼过的”补法”，也是具有高度针对性的“补法”。

从以上论述可以看出，用来指导老年痴呆治疗的“清法”是广义的概念，涵盖了包括清热解毒、化痰逐瘀等治法，有清解病理产物的意思。而“补法”，则有所侧重，除了补益心脾、益气养血之外，更体现了补肾填精的指导思想。二者的涵义虽有变化和不同，但都是在中医辨证施治的指导下形成的，具有实际意义。

3 “清法”与“补法”在治疗痴呆中的辨证关系

痴呆是一个本虚标实的疾病，病因复杂，病机多样，症状不一，因此发病过程中不同阶段的治法存在差别。“清法”与“补法”看似一对相反的治疗大法，但实际在具体运用中却有殊途同归的效果。

从老年期痴呆的病机来看，该病多是渐进加重，病程较长，是以肾精亏虚为本，浊毒内生为标，治疗应当清解浊毒而不伤正,滋补养正不壅邪[7]。根据病情的标本缓急轻重，需要清补兼顾，清补合施。在疾病的初始阶段，病证往往以本虚标实兼夹，虚实力量相对平衡为特点。在疾病发展过程中，认知状况逐渐出现轻度加重或时好时坏，心理行为异常、日常生活能力下降，出现加重趋势。其病证多以痰浊瘀阻为主，以浊邪壅盛为主要特征。如果这些浊邪不能及时清除，郁而化热，热化成毒，则可伤络伤髓，导致病情加重[8]。因此，在这一阶段是运用”清法”的关键时期，若有效清解浊毒，则可及时遏制病情的进展。痴呆晚期，认知状况出现恶化，日常生活能力明显倒退，常伴原发疾病加重或复发的情况，总体状况下降为主。病证以“虚者更虚，实者更实”为特点，肾精进一步亏虚，正气欲发不足，浊毒化热更为明显，火热壅盛灼伤脑络，使疾病向难治方向发展。需根据患者具体情况调整“清法”和“补法”的侧重点。老年痴呆病程中毒邪是关键；正虚，肾亏贯穿始终[9]。因此，清壅盛之毒邪，补不足之肾精，应当是老年痴呆的根本大法。

综上所述，“补法”与“清法”并不矛盾，二者相辅相成，辨证统一。“补法”是为了使机体正气充盈，“清法”是为了驱除有害病理产物，分别应用于老年痴呆病程的不同阶段，是中医辨证论治理论在临床的良好体现。单纯补精而忽视清毒祛瘀，或妄投清解而不顾护身之根本，均非良策。必须将两者结合地运用，方能取得良好的治疗效果，达到治疗疾病的目的。

[1]王永炎,张伯礼.中医脑病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1004.

[2]陈国华,单萍,邱昕.黄连解毒汤治疗老年性痴呆(心肝火旺型)临床研究[J].中国中医急症,2007,16(4):386-387.

[3]汪俊.浅谈清法的临床运用[J].河南中医,1990,10(5):44.

[4]苗桂芬,赵世庆.从痰瘀论治老年血管性痴呆[J].吉林中医药,2005,25(12):49.

[5]周文泉,高普.中医老年病临床研究[M].北京:北京出版社,1995.

[6]毛蕾,张玉莲.补肾填精中药治疗老年性痴呆[J].吉林中医药,2010,30(5):394-396.

[7]尹龙,田金洲,时晶.阿尔茨海默病的中医病机探讨[J].吉林中医药,2011,31(6):495-497.

[8]聂志玲,董梦久,张腾.阿尔茨海默病的病机及治疗[J].长春中医药大学学报,2011,27(1):57-58.

[9]李宝丽,唐方.老年痴呆从肾虚论治探讨[J].山西中医,2006,22(2):1-3.