小儿急腹症的超声特点及临床应用

范俊萍 翟怀红 韩萍

小儿急腹症在临床工作中十分常见，但因其早期临床症状不典型，往往容易漏诊、误诊，延误患儿病情，小儿胃肠道生理解剖与成人有很大不同，年龄越小，症状越不典型，病情变化快，发展迅速，危险性高，故在诊断鉴别及治疗上与年长儿童及成人有很大差别。本文就我科2007年1月～2011年10月诊断的265例急腹症进行分析，阐述其声像图特点及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

265例患儿均因不同程度腹痛、呕吐或外伤而来急诊做超声检查。腹痛最短2h，最长48h；年龄最小生后20d，最大15周岁。其中肠套叠142例；发病年龄在6个月～2岁之间；阑尾炎98例；发病年龄在8个月～6岁之间；肠梗阻14例，肠道蛔虫症2例，分别为4岁和5岁；肠重复畸形合并肠梗阻1例，年龄为1岁6个月；不典型菌痢2例，年龄分别为10月和2岁；内脏破裂出血7例；卵巢囊肿蒂扭转2例；处女膜闭锁2例。

1.2 仪器与方法

采用V730pro彩超及vivid3彩超诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。患儿取仰卧位，扫查顺序从上至下，从左至右，观察患儿腹部脏器及肠管情况，发现异常图像重点观察。

2 结果

265例急腹症中经超声检查直接检出199例，占75%，其中肠套叠142例，占53%，发病率最高，发病年龄高发于6个月～2岁之间，经X线透视空气灌肠或手术证实，急性阑尾炎51例，占19%，发病率次之，全部经手术病理证实；内脏出血中肝破裂3例，脾破裂1例，肝脾同时破裂1例，肾破裂2例，其中6例经手术证实，1例因出血灶小，经治疗后超声追踪观察，可见出血灶吸收变小直至消失；2例卵巢囊肿蒂扭转经手术证实；2例处女膜闭锁结合病史特点证实，肠重复畸形合并肠梗阻1例，肠重复畸形伴肠梗阻除腹痛症状外，通过超声检查可明确囊性肿物及梗阻程度。经手术后证实,肠破裂1例，急性阑尾炎2例早期超声（检查）未检出，后被手术证实。

3 讨论

小儿胃肠道的生理解剖特点决定了其急腹症与成人有很大差别。首先小儿肠管长度相对成人长，婴儿期小肠系膜较狭长，活动度大，容易发生肠扭转、疝和肠套叠等。其次，幼儿的回盲瓣相对较弱，富含细菌的肠液有可能逆流入回肠而发生炎症，小儿肠粘膜血管丰富，通透性高，有利于营养物质的吸收，但也容易透过病原微生物及炎性因子而迅速引起全身感染性疾病。再次，小儿阑尾的位置常不典型，阑尾炎症时腹痛症状不典型。

本组病例肠套叠最多，共142例，占53%，肠套叠是婴儿期最常见的急腹症，多在2岁以下，尤其在4～10个月时发病[1]。临床有阵发性腹痛、便血及肿块三者存在即可确诊。但值得注意的是肠套叠发病年龄小，小儿哭闹，腹部触诊不满意，摸不到肿块时，临床表现就很难与不典型的菌痢进行鉴别。肠套叠具有典型的声像图特征[2]，横断面呈“同心圆”或“靶环”影像，纵断面呈“套筒”影像，彩色多普勒显示局部肠壁血流信号增加，当水肿严重时血流信号消失，提示肠壁缺血坏死，此时复位的可能性降低，适宜尽早手术[3]。本组142例肠套叠全部经超声诊断确诊。另外与肠套叠需要鉴别还包括过敏性紫癜和美克尔憩室溃疡出血，详细询问病史，观察体征，注意典型皮疹，关节肿痛症状及便血量多少，加之辅助检查就不难确诊了。

值得注意的是，某些肠管病变也可形成类似肠套叠声像图，例如因感染或炎症引起的局部肠壁增厚、肠壁血肿等。还应注意与胃肠道肿瘤鉴别，因某些胃肠道肿瘤在声像图上亦表现为“假肾”征，易与肠套叠混淆，虽然小儿患胃肠道肿瘤机会很小，但也应予以重视。此外，有时排空的胃窦部也呈“同心圆”征，但通常比较小，饮水后可消失。临床上有些肠套叠腹部触及不到包块，这可能与患儿腹胀明显，合作困难或肿块位置偏低有关，所以对临床高度怀疑肠套叠的患儿应详细扫查整个腹腔情况。

急性阑尾炎是儿外科最常见的疾病，发病多见于较大儿童，5岁以后逐年增高，10岁左右最多，而2岁以内因饮食内容与习惯，很少发生阑尾炎[4]，男性略高于女性，有报道说婴幼儿阑尾炎误诊率为35%～50%，可见其诊断的困难性，尤其是阑尾炎越严重的早期诊断越是困难，小儿病情变化快，短时间内可发生阑尾坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎甚至死亡，故对小儿阑尾炎早期诊断和及时正确治疗是非常重要的。其典型声像图特征[5]阑尾呈蚯蚓或腊肠形肿胀，最大外径＞6mm，短轴切面呈双环形，可显示管壁三层结构，内层粘膜及外层浆膜为相对中强回声，粘膜下肌层为低回声。随着病情发展，肿胀的阑尾在声像图上也会有不同变化。化脓性阑尾炎由于浆膜高度充血及大量炎性渗出物渗出，粘膜坏死脱落，阑尾腔积脓，声像图显示阑尾明显增粗，肿胀。若阑尾腔积脓梗死，压力增高，部分或全部坏死，导致阑尾穿孔形成包裹性腹膜炎，则声像图上阑尾形态消失，该区域形成边缘不规则的低回声区，内有光斑及后方增强效应。本组病例中单纯性阑尾炎19例；化脓性阑尾炎34例；阑尾炎穿孔42例；坏疽性阑尾炎3例。急性阑尾炎时，彩色多普勒显示阑尾血流信号明显增加，脉冲多普勒显示阑尾管壁呈低阻搏动性频谱及连续静脉血流信号。阑尾穿孔化脓时管壁血流信号减少，而周围组织血流信号明显增加。急性阑尾炎超声诊断符合率与超声医师的技术水平、仪器的分辨率和患儿腹部的条件等诸多因素有关。转移性右下腹痛仅为较大儿童的临床症状，年龄越小的腹痛越不典型，加之小儿阑尾位置的不典型，诊断就更加困难，这就需要医生仔细询问病史，观察体征，小小儿常表现为阵发性哭闹，触及腹部哭闹加重、拒食等，喜欢右侧卧位，双腿稍屈；随着阑尾炎性渗出的增加，可出现局部腹肌紧张及反跳痛。婴幼儿多伴高热39～40℃，恶心呕吐，本组病例中漏诊的2例急性阑尾炎患儿中上述早期症状不典型。随着病情发展后经手术证实。需与急性阑尾炎鉴别诊断的病种很多，除原发性腹膜炎，一般症状重、全腹痛，紧张，有时难鉴别，需手术探查外，其余病例均有较为典型特点，如急性肠系膜淋巴结炎伴有上呼吸道病史，腹痛时无腹肌紧张，无反跳痛；肺炎、胸膜炎引起的为反射性腹痛，X线有助诊断；急性胃肠炎多为阵发性腹痛，无固定压痛点，肌紧张不明显，腹泻后症状减轻或消失；肠痉挛症的腹痛持续时间不长，腹软，不伴发热；急性坏死性肠炎有腹泻血便，病重伴休克，中毒症状，卵巢囊肿扭转少见，其腹痛为绞痛，直肠指诊，超声等有助诊断。

小儿肠梗阻大多因肠套叠、肠粘连、肠扭转等病因引起。其声像特征是肠管扩张伴肠腔积液，梗阻部位上段扩张的肠管蠕动增强，并见逆蠕动，随着病情发展出现麻痹性肠梗阻时，可见受累的肠管高度扩张，肠蠕动减弱或消失。此病容易诊断，因多继发而来，所以应积极寻找病因。

肝、脾、肾等实质脏器破裂，在声像图上显示病变器官不同程度肿大，形态失常，包膜中断，可见不规则暗区，内伴细弱光点和强光带，部分急性期患者为形态不规则、边界不清的高回声或混合回声团块。脏器周围可见积血暗区或血凝块回声。超声对实质脏器破裂较容易做出诊断，但对肠管破裂却难以发现肠管破裂的直接征象，需在初步排除实质脏器破裂后，根据腹腔积液的间接征象予以诊断。

对青春期少女腹痛还应特别注意盆腔扫查，若发现圆形囊性肿物，壁增厚、囊液混浊并见光点反射，盆腔有积液时，应考虑是否为卵巢囊肿蒂扭转。若发现阴道、子宫、输卵管或盆腔处有无回声区，内布稀疏细小点状回声，结合无月经初潮史，应考虑处女膜闭锁。

综上所述，小儿急腹症是儿科常见的症状之一，发病急，病情变化快，临床症状尤其是早期症状不典型，且小儿年龄越小，愈不能准确表现腹痛的性质及部位，往往给早期诊断带来一定的困难。因此，临床医师在接诊时要详细了解患儿的病史，并从其表情和身躯的姿势中仔细观察腹痛的性质、症状、体征及其演变，借助辅助检查特别是无创性的超声诊断在小儿急腹症中的应用，排除其他疾患，支持临床诊断，及时明确诊断，恰当实施治疗，提高救治率。

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社，2000:1327.

[2]夏焙主，译.实用胎儿与小儿超声影像[M].北京：人民卫生出版社,2003:376-378.

[3]轩爱军，杨国强.小儿肠套叠的超声诊断[M].北京:中国超声诊断杂志,2003:604.

[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,2000:1328.

[5]夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2001:318-321.