复杂性肾结石患者微创经皮肾穿刺取石术的临床诊治体会

李晟 曹国灿 李哓刚 李学明

复杂性肾结石是泌尿外科的常见病[1]，通常指鹿角形肾结石，也包括多发结石、多发肾结石合并肾铸型结石、肾脏解剖异常并发的结石如海绵肾、马蹄肾等[2]。我院2009年1月～2011年1月采用微创经皮肾穿刺取石术治疗的复杂性肾结石患者120例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院于2009年1月～2011年1月收治的复杂性肾结石120例，其中男72例，女48例；年龄21～68岁，平均（40.2±8.4）岁。其中左肾结石43例，右肾结石51例，双肾结石26例；上盏结石12例，下盏结石23例；铸型结石65例(超声下大小1.2cm×1.6cm～4.4cm×3.6cm)；术前有体外震波碎石术(ESWL)史25例，有肾脏开放手术史9例；伴泌尿系感染32例，有血肌酐、尿素氮升高15例。

1.2 病例选择标准及排除标准[3]

有下列情况者入选：①体外冲击波碎石无法粉碎的结石或者术后残留结石，再次手术难度大；②单发及多发性直径＞2.0cm的结石，部分及完全性鹿角状结石或者铸形结石；③合并肾盂输尿管交界狭窄的肾结石；④肾下盏结石、肾内型肾盂、小肾脏、发育不良肾脏，有症状的憩室内结石或肾小盏结石；⑤肾功能损害较重的大结石，需尽快解除梗阻。有下列情况者予以排除：①合并严重心、肺功能不全者；②全身出血性疾病或有出血倾向者；③合并同侧肾肿瘤的结石患者；④局部皮肤有破损或感染或合并严重感染。

1.3 手术方法

选择持续硬膜外麻醉，体位截石位，患侧行逆行插管，将F5～6输尿管导管置入至肾盂，同时留置导尿管。体位换至俯卧位，在肾区腹部下放置一小枕，使腰背呈低拱状，无需垫高患侧，腹部垫枕的主要目的是限制肾脏随呼吸而动，凸弯患侧腰，增宽肋间隙，术中在C臂X线机引导下定位。穿刺点的选择的原则为被穿刺肾盏能取得最大限度的观察视角和尽可能方便取出其他部位的结石，通常选择腋后线第11肋下为穿刺点，向中盏穿刺，对于从单通道取石难度很大或者不能完成取石的，还可以采取第10或12肋下分别向上、下盏穿刺，同时建立两通道甚至多通道的取石方法，本组患者建立单通道76例，双通道34例，三通道10例。逆行注水，形成人工肾积水，进入肾集合系统，抽出穿刺针的针芯后，发现有尿液呈线状向外流，说明穿刺成功。通过穿刺针鞘将斑马导丝引入，从F6～8开始，筋膜扩张器以F2递增，逐渐扩张至F14～16，留置F14～16的塑料薄鞘，经皮肾取石通道建立成功。通过通道 F8/9.8输尿管硬镜进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗作用下，清楚显示手术视野，根据患者结石的具体情况采用钬激光单一碎石，必要时联合气压弹道交替碎石，逐步击碎结石，较小的结石可利用灌注泵与逆行导管的高压脉冲水流直接冲洗出，较大结石采用取石钳夹出，肾盂结石清除完毕后，上下摆动输尿管镜依次寻找各盏结石，同样采用进行碎石取石。术后常规留置F14～16微创硅橡胶肾造瘘管和F4.8～5.0双 J输尿管导管。术后复查KUB，根据实际情况行ESWL、二次取石、拔除肾造瘘管，术后1～3个月内拔除双J管。

2 结果

120例患者均一期顺利完成微创经皮肾穿刺取石术，手术时间平均为90min，术中平均出血量约50mL，术中及术后有轻中度血尿出现，一般1～3d后转清，未出现大出血，所有患者均未输血治疗；单通道取石76例，双通道取石34例，三通道取石10例；1次取石83例，2次及2次以上取石37例，术后行ESWL11例，结石完全清除率为83.3%；术后平均住院时间为5d，未出现输尿管狭窄、感染、大出血、急性肾衰等严重并发症。术后随访4～12个月，有3例患者结石复发。

3 讨论

泌尿系结石是一种多发病和常见病，青壮年多见，复发率较高，对患者的生活质量造成了严重影响。肾结石的复杂程度由多种因素决定[2]：①结石的组成成分；②结石形状、大小及分布的位置；③肾脏功能以及是否并发尿路感染。复杂性肾结石的治疗目前仍是一个难题。若用单纯ESWL治疗，不仅排石时间较长、效果差，而且难以排净，易形成输尿管石，继发难以控制的感染甚至肾脏积脓，对肾功能造成较大损害。传统治疗的以开放手术为主，具有损伤大、残石率高、复发再手术难度大的特点。

微创技术是现代外科发展的趋势[4]。实践证明，MPCNL与传统开放手术及相比，其具有损伤伤小、出血少、恢复快、患者耐受性好等优点。大部分开放性手术都可由该技术可替代，该技术是治疗上尿路结石，尤其是对如术后复发结石、肾铸形结石、多发结石等复杂肾结石的疗效确切，安全性好。

对于拟采用微创技术治疗的患者，准确的术前评估十分必要，医生应该全面了解患者的病情。不论最终采用哪种治疗方式，严格把握治疗的基本原则——“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”[5]。微创时代的到来给每位外科医生都提出了更高的要求，作为一名外科医生都应该努力掌握最新的微创技术，针对每位患者的实际情况为患者量体裁衣，制定出有效“个体化”治疗方案。当在微创手术中遇到无法解决的困难时，应及时改变治疗策略，灵活处置，甚至术中转开腹手术，尽可能避免胆道损伤。

从本研究可以看出,MPCNL治疗复杂性肾结石安全性好，疗效确切，术中损伤小,结石清除率高,术后恢复时间短,并发症少,值得推荐。

[1]彭潜龙.微创经皮肾取石对小儿复杂性肾结石的临床疗效分析[J].当代医学，2011，17（27）：36-37.

[2]叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社，2003：114-116.

[3]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版)，2004，36(2):124-126.

[4]冯秋实.微创外科时代继发性胆总管结石的处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(1):50-52.

[5]韩威，张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状[J].中国实用外科杂志，2009，29(1):44-46.