森林脑炎诊治现状

陈育 张晓光 韩淑祯

森林脑炎（forest encephalitis）是由森林脑炎病毒(tickborne Encephalitis virus,TBEV)感染引起的急性中枢神经系统传染病，为森林地区特有的自然疫源性疾病。TBEV为小型嗜神经病毒，侵入人体后引起病毒血症，并达中枢神经系统，导致病变。森脑的致残率约为10%～15%，死亡率约为20%。本病主要流行在中欧、北欧、东欧及前苏联、日本、中国，在我国主要分布在新疆、吉林省、黑龙江省、内蒙古大兴安岭林区等地区。本病的发生具有严格的地区性、季节性、职业性，每年5～7月份发病。

1 临床表现

本病的潜伏期一般为10～15日，也有长达1个月者。而前驱期主要表现为高热、头痛、头昏、乏力、全身不适、四肢酸痛等。临床主要表现为突发高热、恶心、呕吐及剧烈的头痛、意识障碍、延髓麻痹，颈肌强直、肩胛带及上肢肌肉迟缓型瘫痪或麻痹。发热一般在38℃～41℃之间，发热期一般为2～14天，热型以稽留热、弛张热为主。50%以上病例有不同程度的意识障碍，随体温下降而逐渐恢复。约半数患者留有不同程度的后遗症，表现为认知语言障碍、共济失调、头痛、听力丧失及脊神经瘫痪等。如病毒侵犯延髓，就可出现呼吸衰竭，偶有出血性皮疹。脑膜刺激征是该病最早出现和最常见的体征。

2 辅助检查

2.1 实验室检查 急性发热患者外周血白细胞总数升高，多为（10～20）×109/L之间，以中性粒细胞增高为主，而淋巴细胞减少。脑脊液外观清亮透明，压力升高，细胞数增多，一般在30～50×106/L，以淋巴细胞为主。糖及氯化物正常，蛋白可轻度增高。酶联免疫吸附试验（ELISA）或间接免疫荧光试验检测血清中的IgM抗体，可早期诊断该病。PCR方法可直接检测脑脊液、血清样本中的病毒RNA。病初可从患者的血清与脑脊液分离病毒，但阳性率低。死亡病例可取脑组织分离病毒。

2.2 脑电图（EEG）检查 主要表现为慢波增多，及尖波、尖慢综合波，治疗过程中可出现不同程度的好转，故而可根据EEG判断森林脑炎的病变部位、病情轻重[1]。

2.3 肌电图检查 主要表现为神经退行性变[2]。且肌电图异常的发生与森林脑炎病人病情呈正相关，可利用肌电图来预测森林脑炎病人可能出现的肌肉瘫痪、判断病情的严重性[3]。

2.4 CT/MRI检查 森脑的影像学改变，病变部位较广泛，大脑灰、白质及脑膜均受累。但在实际诊治中，应用受一定因素的影响，如：检查费用相对昂贵、伴有意识障碍的患者不能配合检查，并且大多数森脑病人检出阳性率低，表现无明显异常。故不列为森脑患者的常规检查。

3 诊断

主要依据发病季节、职业、发病地区等流行病学资料；结合突发高热、典型急性中枢神经系统损伤的临床表现；确诊赖于血清特异性抗体IgM或IgG阳性。分级标准[4]，轻度：突然起病，发热，伴头痛、恶心、呕吐等症状，体温多在1周内恢复正常；中度：前述表现加重，开始出现颈项强直及阳性Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征；重度：上述表现加重，并具有下列情况之一者：①颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪；②吞咽困难；③语言障碍；④意识障碍或惊厥；⑤呼吸衰竭。

4 治疗

4.1 一般支持、对症治疗 神志清的、能自行进食的患者鼓励其多进清淡的容易消化食物、多饮水。对于重症患者，昏迷、吞咽困难的患者，可给予鼻饲，并予以适当补液治疗，一般约1500～2000ml/d。维持水、电解质平衡。高热的病人，给予物理降温结合药物降温治疗。可给予清开灵40ml，每日1次静滴，至体温基本正常停药[5]。降温还可给予萘普生0.275g加入0.9%氯化钠注射液100ml，2次/日，静滴，随即给予温酒精擦浴，配合足底应用热水袋[6]。高热神昏患者给予口服安宫牛黄丸[7]。脑水肿者，应用20%的甘露醇可降低颅内压，减轻脑水肿，缓解头痛症状；严重者，每日或隔日腰穿，缓放脑脊液治疗。

文献报道，森脑肌肉瘫痪可能与毒素造成神经末梢或神经肌肉接头病变有关[8]，及早应用维生素B12注射液500ug，每日2次营养神经，对于表现为脑炎型及脊髓型的患者给予新斯的明注射液0.5～1.0mg，每日1～2次肌肉注射，直接兴奋骨骼肌N型胆碱受体，明显缓解和改善肌无力、吞咽困难等症状。呼吸肌麻痹是森林脑炎患者主要死亡原因，占58.8%[9]，气管切开非常主要[10]，可以减少脑水肿及防治呼吸衰竭。积极改善通气功能，及时给予机械通气可明显提高森脑患者存活率。

4.2 抗病毒治疗 对TBEV感染的整个过程观察，发现病毒感染诱导机体的免疫机制产生IgM、IgG，同时激活T淋巴细胞，从而引起中枢神经系统损伤和脱髓鞘病变[11]。故对森脑患者应给予抗病毒治疗。

利巴韦林是单磷酸次黄嘌呤核苷脱氧酶抑制剂，进入细胞后迅速磷酸化，其产物抑制病毒复制所需的酶，可阻断病毒RNA和蛋白质的合成，使病毒不能在细胞内复制，起到抗病毒的作用。目前，临床常规给予利巴韦林抗病毒治疗。

马新英[12]认为，干扰素本身无抗病毒作用，诱导受其处理的细胞产生多种抗病毒蛋白（AVP），选择性阻断宿主细胞mRNA的传递和蛋白合成，可通过TBEV的神经毒力决定簇的E蛋白和宿主细胞受体结合并与细胞膜融合后发挥毒力作用，而干扰素和抗体反应对于病毒感染有部分保护作用。孙洪华等[13]认为，在自然产生抗病毒物质之前给予冻干人血白细胞干扰素，每日10万U，可缩短病程，减轻症状，降低病残率和死亡率。两药合用可更好的协同抗病毒，且无明显不良反应[14]，发病早期给予利巴韦林0.5～0.8g，每日1次静滴；干扰素100万U，每日1次，肌肉注射，能有效阻断病毒复制，对神经系统炎症有很好的辅助作用[5]。

西咪替丁是H2受体拮抗剂，近年研究发现它具有广泛抗病毒作用[15]。应用西咪替丁1.0，每日1次静滴，对轻型森林脑炎的疗效显著高于病毒唑，且药物副作用小[16]。

4.3 血清学治疗

研究发现[11]，森脑特异性抗体IgM可清除病毒血症，IgG则可减少或清除脑内感染的病毒。丙种球蛋白具有能够中和毒素，结合病原体和超抗原，抗感染的机制[17]。早期应用恢复期病人血清、久居林区者血清或高效价免疫球蛋白，可尽快控制症状，改善愈后[18]。确诊为森脑的患者，体温超过38.5℃持续不降，为血清治疗的适应证[19]。给予恢复期患者的血清，每日20ml～40ml，肌肉注射，直至体温降至38.5℃以下为止，疗效确定。但血清来源不方便，合适的血源难以寻找，且价格昂贵，应用受到限制，故可应用丙种球蛋白治疗森脑病人。

4.4 中(蒙)西医结合治疗 中医学者认为[7,20]，森脑属温病范畴，在西医治疗同时，通过中医辨证结合中药治疗，效果良好。蒙医学者则认为[21]，本病属蒙医“粘塔日恨哈塔古拉”范畴，给予蒙药巴特尔-7、嘎日迪-5、珍珠丸等治疗，取得显著疗效。

目前临床上尚无有效的药物从根本上治疗TBEV感染，临床则予以上述综合治疗。此外，应向患者及家属宣传本病的有关知识，消除紧张、恐惧心理，积极配合治疗。而瘫痪后遗症的康复治疗，可采用针灸、理疗、按摩、推拿、体疗等措施，改善生活质量。

[1]王晶,宝音扎布,韩淑祯.森林脑炎临床与脑电图变化分析[J].黑龙江医学,2007,31(4):276-277.

[2]汤晓芙.临床肌电图学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1996:85-224.

[3]韩淑祯,张晓光.森林脑炎肌肉瘫痪与肌电图异常关系[J].中国伤残医学,2009,17(1):18-19.

[4]中华人民共和国卫生部.职业性森林脑炎诊断标准GBZ88-2002[S].2002.

[5]胡伟盛.35例森林脑炎的临床诊疗分析[J].中外医学,2009(2):36.

[6]王春花.森林脑炎高热患者的护理[J].中国疗养医学,2010,19(50):444.

[7]孙涛,栾志勇.中西医结合治疗森林脑炎[J].内蒙古中药学,2007,26(3):30-31.

[8]Parsons LM, Webb HE.Blood brain barrier disturbance and immtunoglo bulin G levels in cerebrospinal fluid of the mouse following peripheral infeetion with the demelinating strain of semliki forest virus[J].J Neurol SCI, 1982, 57(2-3): 307.

[9]韩淑祯,高晓馨.森林脑炎患者呼吸衰竭临床分析[J].内蒙古医学杂志,2009,41(3):326-327.

[10]郝爱庆,朱向丽,郝波.气管切开在抢救森林脑炎患者中作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,1999,6:366.

[11]Amor S, Scallan MF, Morris MM, et al.Role of immune responses in protection snd pat hogenesis during Se mliki Forest virus encephalitis[J].J Gen Virol,1996, 77(pt2): 281-291.

[12]马新英,彭文明,高轩.森林脑炎研究进展[J].病毒学报,2004,20(2):190-192.

[13]孙洪华,邵庆花,邹丽艳.干扰素治疗森林脑炎236例疗效分析[J].中国媒介生物学及控制杂志,1998,9(1):29.

[14]Coppenhaver DH, singgh IP,Ssrzotti M, et al.Treatment of intracranial alphavirus infentions in mice by a combination of specific antibodies and an interferon induser[J].Am J Trop Med Hyg,1995,52(1):34-40.

[15]韩夏.双嘧达莫和西咪替丁在病毒性疾病中的应用[J].中国新药与临床杂志,2000,19(3):228.

[16]李华,张晓光,许春萍.西咪替丁抗森林脑炎病毒临床观察[J].内蒙古医学杂志,2003,35(3):193-194.

[17]Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Carbonneil C, et al.Inhibition of maturation and function of dendritic cells by intravenous immunoglobulin[J].Blood, 2003, 101(2): 758-765.

[18]史玉泉.实用神经病学[M].12版.上海:上海科学技术出版社,1995:395.

[19]李华.森林脑炎230例临床分析[J].中华传染病杂志,1997,15(4):239-240.

[20]李国忠,尹燕红.对3种常见病毒性脑炎的再认识[J].黑龙江医学,2004,28(2):93.

[21]白海梅,白乙拉.蒙西医结合治疗森林脑炎[J].中国民族医药杂志,2007,3:27.