特发性右心室流出道室性心动过速的基础研究与临床进展

詹俊钦 邱汉婴

特发性室性心动过速(Idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指经检查没有明显心脏结构和功能异常的单形性室性心动过速。无促心律失常因素存在，且就目前的诊断技术，未有明确的器质性心脏病临床证据。其发生机制较为复杂，起源部位包括心室流入道，心室流出道、动脉瓣、二尖瓣环以及心内膜或心外膜组织均可能[1]。1922年Gallavardin有关于这种“经详细病史、体格检查，并结合心电图、X线、心脏超声等检查而排除了持续存在的明显器质性心脏病”的患者而出现的室速称为“IVT”的阐述。后经众多研究文献证实IVT在临床中确实存在，且约占全部室速约10%。目前，根据心脏解剖学部位，分为起源于右心室的特发性右心室心动过速(IRVT)和起源于左心室的特发性左心室心动过速(ILVT)。

IRVT绝大部分起源点位于右心室流出道，称特发性右心室流出道室速(RVOT-VT)，约占了全部IVT患者的80%左右，通常心室率140～240次/分，较多青中年男性，诱发原因有情绪激动，劳累过度、也偶见于应用异丙肾上腺素和快速心室程序起搏。发作时有眩晕、心悸、先兆晕厥、晕厥等症状；部分患者血流动力学改变致动脉血压呈下降改变；顽固型IRVT可诱发心律失常性心肌病[2]。

1 电生理机制

RVOT-VT亦称腺苷敏感性室速、左束支阻滞型室速（LBBB）、儿茶酚胺敏感性室速等。其主要临床表现形式为：反复单形性室性心动过速(Repetitive monomorphicyen-tricular tachycardia，RMVT)和阵发性运动诱发性持续性室速，两种共占RVOT-VT的90%，其中多数为RMVT，部分患者同时兼有两种表现[3]。

1.1 反复单形性室性心动过速(RMVT) 腺苷敏感性：儿茶酚胺介导的触发机制是引起胞内环磷酸腺苷(cAMP)增加，进而导致细胞内Ca2+增加，Ca2+从肌浆网内大量释放；当无交感神经刺激时，腺苷对右心室肌细胞上的离子通道并无直接作用。腺苷只对cAMP介导所致的室性心动过速有效，其心脏电生理效应是通过室上性心肌细胞抑制G蛋白直接激活腺苷敏感性钾电流。在心室肌组织中，腺苷可降低细胞内cAMP水平，减弱cAMP激活的I型Ca2+电流和Iti[4-5]。

1.2 阵发持续性RVOT-VT 产生机制跟RMVT基本相同，均是儿茶酚胺介导cAMP依赖性DADs和触发活动。少部分患者由自律性增高或微折返激动所致，程序刺激能诱发、终止室性心动过速，并能被心室起搏带动[6]。

2 分子生物学机制

有学者选取了一例持续性RVOT-VT患者起源处心肌组织进行了研究分析，发现其抑制性G蛋白亚单位Gai2上主要的GTP结合位点，存在突变位点F200I，此种突变提高了cAMP的浓度，并且阻断了腺苷对cAMP的抑制作用。这种现象提示，cAMP依赖性信号传递通路心肌细胞的突变可能是导致特发性室速的原因[7]。

3 病理生理

尽管对IVT患者在常规的的临床检查中未能发现异常，但有研究人员采用磁共振技术(MRI)，在排除了致心律失常性右心室心肌病(ARVC)后，约70%的RVOT-VT患者有右心室解剖学异常，如脂肪组织替代、退行性增厚、心室壁变薄等[8]。大多数具有严重室性心律失常而无明显心脏结构异常患者的右心室内膜心肌活检中亦发现同IVT严重程度呈正比的异常改变，如脂肪浸润、心肌肥厚、间质和血管周围纤维化等[6,9-10]。

4 RVOT-VT的心电图表现

4.1 非持续性RVOT-VT 反复发作非持续性RVOT-VT，是指每次发作连续3个或3个以上的室性期前收缩，大多在30s内能自行终止并复律，QRS波形状呈左束支传导阻滞（LBBB），QRS波时限>0.12s，多数在0.15s内，第个QRS波形与其后的QRS相同。心电轴大多呈右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R波。心室率110～160次/分，大部分波形规则，少数不规则，部分患者在VT终止前其周长逐渐缩短。发作间歇期常为窦性心律，也伴发室性期前收缩，其波形与室性心动过速时的QRS波形态相同[10-14]。

4.2 持续性特发性RVOT-VT 持续性特发性RVOTVT，发作频率低，持续时间长，每次可达30s至数小时，多数为0.5～24h。发作时额面心电轴大多右偏90°，也称为下垂电轴，QRS波呈LBBB波形，时限为0.12～0.15s，aVL导联呈QS波形，心室率130～250次/分，节律不规则。发作间歇期心电图多数正常，偶可见同形室性期前收缩[10-14]。

4.3 IVT起源于RVOT的判断 判断IVT起源于RVOT的方法分两步：首先，用V2导联的R波振幅指数≤30%确定IVT起源于左心室还是右心室。体表心电图V2导联的R波振幅指数≤30%与R波时限指数≤50%是确定IRVT的可靠指标，阴性预测值分别为100%、86%，其阳性预测率则分别达到95%和100%，尤其用来鉴别左、右室流出道起源IVT[11,15]。第二，可根据二者的心电轴差别来区分IRVT起源于右室流出道还是非流出道，RVOT-VT的心电轴右偏，而右室非流出道IVT的心电轴左偏； RVOT-VT的胸导联R波移行区多达到或超过V4导联，而非流出道IVT的R波移行区多达到或超过V5导联，差别明显。依据胸前导联R波移行区及心电轴可区分RVOT-IVT与右室非流出IVT[11]。

5 特发性RVOT-VT的临床表现

常见的RVOT-VT临床主要表现为运动或应激所诱发的室速和静息反复发作性单形性室速，两者均腺苷敏感性室速。特发性RVOT-VT的发作通常是一过性的良性过程，多数患者室速发作时仅有心悸或轻度头晕、 晕厥较少见，不伴有严重的血流动力学恶化。但有晕厥病史、或者心室率>230次/分的多形性VT时，则被看做恶性特发性RVOT-VT，需要首选应用经导管射频导管消融(RFCA)治疗。RVOT-VT为排除性诊断，尤其要注意排除致心律失常型右室发育不良性心肌病[3,16]。

6 治疗

6.1 一般及药物治疗 RVOT-VT患者无严重的临床症状以及无血流动力学明显改变者，可先一般处理，可通过按摩颈动脉窦复律，Valsalvar动作复律。治疗药物首选心律平，心律平对ROVT-VT敏感，效果好，对右室心尖部及左心室IVT疗敏感性低，疗效较差。其次，普萘洛尔也适用于儿茶酚胺敏感性RVOTVT，但是对折返机制引起RVOT-VT很少起效。

6.2 三维标测系统指导下经导管射频消融(RFCA)RVOT-VT发生于无明显器质性心脏病的患者，选择RFCA治疗安全、疗效好，且预后良好。如今，随着RFCA成为治疗RVOTVT的高效治疗方法，特别是新型三维标测系统的指导应用，同时伴随着射频消融设备的不断改进，技术的不断完善，RFCA将成为RVOT-VT的首选治疗方法[17-18]。

6.2.1 电解剖标测系统(Carto系统) Carto系统可较准确确定激动起源，较易确定心动过速的起源点或找出折返出口，并引导导管准确到达某一点，在Carto标测指导下进行射频导管消融。Carto的三维标测图可标记每次放点部位，可以避免在同一部位进行不必要的多次重复放电，提高射频导管消融的成功率，且避免在其他无关部位的过多放电引起心肌损伤，明显提高消融成功率[19-20]。

6.2.2 非接触心内膜标测系统(EnSite 3000系统) EnSite 3000系统能准确定位特发性RVOT-VT的激动点，确定传导顺序、缓慢传导区，找到折返环路的出入口。具有靶点精细、准确，试放电次数减少，标测快捷等优点，非常适用于血流动力学不稳定的非持续RVOT-VT患者的标测。该系统无需X线的投照，减少或避免患者及术者X线暴露时间，通过自带导航系统引导导管至消融靶点[21]。

综上所述，许多特发性RVOT-VT患者，其心脏并非完全正常，只是限于目前常规临床检查手段而未能发现异常。本文认为要正确、及时地控制特发性RVOT-VT的发作，必须明确诱因、发病机制、临床表现、起源点，并掌握好适应证和禁忌证，再选择最佳的治疗方法，才能切实有效地控制特发性RVOT-VT。

[1]Doppalapudi H，Yamada T，Ramaswamy K，et al. Idiopathic focal epicardial ventricular tachycardia originating from the crux of the heart [J].Heart Rhythm, 2009, 6(1): 44-50.

[2]Arya A, Piorkowski C, Sommer P, et al. Idiopathic outflow tract tachycardias:current perspectives [J]. Herz, 2007, 32(3): 218-225.

[3]Durin O, Pedrinazzi C, Agricola P, et al. Idiopathic ventricular tachycardia: clinical characteristics and management [J]. G Ital Cardiol,2010, 11(10 Suppl 1): 27-31.

[4]Good E, Desjardins B, Jongnaeangsin K, et al. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: a comparison with fascicular arrhythmias[J]. Heart Rhythm, 2008,5(11):1530-1537.

[5]Nathani P, Shetty S, Lokhandwala Y. Ventricular tachycardia in structurally normal hearts:recognition and management [J]. J Assoc Physicians India, 2007, 55 suppl: 33-38.

[6]胡硕强,黄德嘉.肥厚心肌电生理学特性及其离子机制的研究进展 [J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(4): 311-314.

[7]Lerman BB, Dong B, Stein KM, et al. Right ventricular outflow tract tachycardia due to a somatic cell mutation in G protein subunitalphai2 [J].J Clin Invest, l998, 101(12): 2862-2868.

[8]Thornton AS, Jordaens LJ. Remote magnetic navigation for mapping and ablating right ventricular outflow tract tachycardia [J]. Heart Rhythm,2006, 3(6): 691-696.

[9]边红,吴雅峰,胡大一,等.右心室室性心动过速的射频消融疗效与心脏超声结构特点的关系[J].中华心律失常学杂志,2002,6(1):45-47.

[10]Gaita F, Giustetto C, Di Donna P, et al. Long-term followup of right ventricular monomorphic extrasystoles [J].J Am Coll Cardiol,2001,38(2):364-370.

[11]Lin D, Ilkhanoff L, Gerstenfdld E, et al. Twelve-lead electrocardiographic characteristics of aortic cusp region guided by intracardic echocardiography and eleroanatomic mapping [J]. Heart Rhythm, 2008, 5(5):663-669.

[12]Ainsworth CD, Skanes AC, Klein GJ, et al. Differentiating arrhythmogemc right ventricular cadiomyopathy from right ventricular outflow tract ventricular taehycantia using multilead QRS duration and axis[J]. Heart Rhythm, 2006, 3(4): 416-423.

[13]Ijima K, Chinushi M, Furushima H, et al. Ventricular fibrillation triggered during and after radiofrequency energy delivery to the site of origin of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmia[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32(3): 406-409.

[14]Viskin S, Rosso R, Rogowski O, et al. The “short-coupled”variant of right ventricular outflow ventricular tachycardia: a not-so-benign form of benign ventricular tachycardia?[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2005, 16(8): 912-916.

[15]Tanner H, Hindricks G, Schirdewahn P, et al. Outflow tracttachycardia with R/S transition in lead V3: six different anatomic approaches for successful ablation [J]. J Am Coll Cardiol, 2005,45(3):418-423.

[16]Tanner H, Wolber T, Schwick N, et Al. Electrocardiographic pattern as a guide for management and radiofrequency ablation of idiopathic ventricul artachycardia [J]. Cardiology, 2005, 103(1):30-36.

[17]Schreiber D, Kottkamp H. Ablation of idiopathic ventricular tachycardia [J]. Curr Cardiol Rep, 2010, 12(5):382-388.

[18]Timmermans C, Manusama R, Alzand B, et al. Catheter-based cryoablation of postinfarction and idiopathic ventricular tachycardia: initial experience in a selected population [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009,21(3):255-261.

[19]Wijnmaalen AP, Delgado V, Schalij MJ, et al. Beneficial effects of catheter ablation on left ventricular and right ventricular function in patients with frequent premature ventricular contractions and preserved ejection fraction [J]. Heart, 2010, 96(16): 1275-1280.

[20]Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract [J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(7): 1288-1294

[21]Kurzidim K, Schneider HJ, Kuniss M, et al. Cryocatheter ablation of right ventricular outflow tract tachycardia [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16(4): 366-369.