老年人下腹部手术腰麻-硬膜外联合麻醉应用

金刚

腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）并具腰麻（SA）起效时间短、阻滞效果优良以及连续硬膜外麻醉（EA）时间控制方便的优点，所以在临床上得到广泛的应用。而老年患者一般会产生全身性退变及重要器官功能的退化现象，在麻醉手术中其循环、呼吸功能会受到明显的影响。本文旨在研究老年患者的下腹部手术中CSEA的麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月～2010年3月于我院接受下腹部手术的老年患者50例，其中，男31例，女19例。年龄64～88岁，平均年龄74.3岁，体重51～76kg，ASA为Ⅱ～Ⅲ级。所有患者中，高血压17例，冠心病6例，慢性支气管炎5例。将患者随机分成观察组和对照组两组，每组25例。两组患者在年龄、性别、体重、手术时间、病情等一般条件上无显著性差异，具有可对比性。

1.2 麻醉方法 两组患者术前30min肌注苯巴比妥钠100mg及阿托品0.5mg。患者入室后建立外周静脉通道，注入林格氏液，检测BP、RR、ECG及SpO2指标。观察组麻醉于患者右侧卧位下L2～3行硬膜外穿刺，穿刺成功后取25G腰麻穿针行蛛网膜下腔穿刺，在确保脊液回流畅通之后行腰麻，缓慢注射0.75%布比卡因1.0～1.5ml。接着拔掉腰穿针后硬膜外腔置管3cm，改为平卧位[1]。根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药。对照组行EA，经L2～3行硬膜外穿刺并将针管置于头端。根据麻醉阻滞情况来适当调节局麻药用量，麻药为0.375%布比卡因加1%利多卡因。两组平卧注射1.5%～2%的利多卡因试验量3～5ml，硬膜外用药均为0.5%的布比卡因。

1.3 检测指标及效果评价 手术中持续观察两组BP、ECG、SpO2及RR指标的变化，定时记录相关数据，主要有：麻醉诱导时间、手术时间、硬膜外局麻药用量（包括追加药量）、液体注入量及静脉辅助用量。麻醉效果的评价分为3个档次，优：患者未出现不适现象，肌肉皮肤松弛，手术较为顺利；良：患者只出现轻微的不适现象，肌肉皮肤稍稍紧绷，手术在用上适量静脉药的情况下可以完成；差：患者疼痛现象明显，肌肉皮肤紧绷，手术进行要辅用全身麻醉。

1.4 统计学方法 本组资料的所有相关数据用均值标准差（±s）来表示，麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量、麻黄碱用量检验方法采用U检验，麻醉效果检验采用χ2检验。P＜0.05时，认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量 两组麻醉诱导时间及硬膜外局麻药用量参见表1。

表1 两组麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量比较（±s）

表1 两组麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量比较（±s）

注：与观察组相比较，aP<0.01。

组别 例数 两组麻醉诱导时间（min） 硬膜外局麻药用量（ml）治疗组 25 5.12±2.34 4.67±3.21a观察组 25 14.93±4.72 26.13±2.94

由表1可以看出，观察组麻醉起效时间及硬膜外局用药量远小于对照组，结果差异具有显著性（P<0.01）。

2.2 麻醉效果 两组患者的麻醉效果参见表2。

表2 两组麻醉效果的比较[例（%）]

由表2可以看出，观察组麻醉效果要明显优于对照组，结果具有统计学意义（P＜0.01）。

治疗组患者麻醉均获得成功，麻醉均未优良，对照组有3例麻醉效果差，要辅用全身麻醉。

此外，两组液体输入量、BP下降度及麻黄碱用量没有显著性差异（P＞0.05）。术后对两组患者的随访均未发现患者出现头痛、腰痛、恶心、呕吐等并发症。

3 讨论

我国人口正出现老龄化趋势，其下肢及泌尿外科手术量也在逐渐增加。在老龄患者的下腹部及下肢手术中，通过连续硬膜外麻醉（EA）时间及药量控制灵活，给术后镇痛带来方便，并且其带来的并发症少。EA的缺点在于麻醉诱导时间较长、麻醉效果不良的情况较多（大约10%）。而老年患者一般会产生全身性退变及重要器官功能的退化现象，肝肾对各类麻药的生物转化率和代谢速度下降，因而在阻滞不全的情况下要采用静脉辅助用药[2]。在麻醉手术中其循环、呼吸功能也会受到明显的影响，麻醉具有一定的风险性，对医护人员的要求较高。腰麻（SA）起效时间段、阻滞效果优良，但麻醉时间可控性差，术后镇痛较困难，手术并发症增多。

可见，EA和SA两者互弥不足。腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）具有二者的优点，却消除了二者的不足。但要想CSEA取得优良的效果，关键在于控制好腰麻用药量及硬膜外的补充药量。老年患者脊髓及周围神经会有一定程度的退变，对局麻药更加敏感，脑脊液分泌量减少并且蛛网膜对局麻药吸收速度减小，在CSEA时，药量要酌情减少。老年人心血管能力本来就有所下降，加上术前禁食会导致术中血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞，进而引起循环功能受抑。如果术中患者血压下降太多，血压波动过大，就会导致患者心脏冠脉血流量及心肌氧供的减少，很不利于合并心脏疾病的老年患者。要维持血液循环的稳定就要控制合适的麻醉平面（低于T10），并且在术前扩容适量的补液[3]。良好的术后镇痛对与老年患者的下腹部及下肢手术术后恢复具有重要的意义，主要是降低肺部感染几率、降低深静血栓形成、提高关节灵活度，从而得到更好的手术效果。

综上所述，CSEA具有麻醉起效快、麻醉效果好、术后并发症少等优点，决定了其不失为老年患者下腹部及下肢手术中的麻醉的一种确切可行的方法，值得在临床上推广使用。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1453-1454.

[2]张野.复合腰麻-硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册[J],1996,17（4）:210-212.

[3]刘丕弘，张丹琦，封雪，等.腰麻硬膜外联合麻醉用于高龄骨科患者下肢手术的临床观察[J].当代医学，2009,15（22）：47-48.