闭合性胰腺损伤14例诊治体会

葛魏巍 耿小平 项和平 李贺

胰腺损伤是最严重的腹部内脏伤之一，约占腹部损伤的2%～4%。对于开放性腹部损伤，胰腺损伤多因能及时手术探查而确诊，但闭合性腹部损伤中的胰腺损伤，特别是不伴有其它脏器损伤的胰腺损伤，术前诊断相当困难。汽车方向盘、摩托车、自行车车把的撞击以及上腹部击打伤是胰腺钝挫伤的常见致伤因素——当外力作用于胰腺引起胰腺与腰椎的撞击往往导致胰腺组织的破坏甚至胰腺全层断裂。而胰腺损伤的死亡率至今仍高达20%[1]。本文报告本院近5年收治的闭合性胰腺损伤14例，旨在探讨闭合性胰腺损伤的早期诊断、治疗从而减少并发症、降低死亡率。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组14例，男12例，女2例，年龄最小13岁，最大56岁，平均29岁。其中11例为受伤后直接送入我院，3例为外院手术治疗后因并发症转入我院治疗。损伤原因：车祸伤10例（其中方向盘致伤1例，自行车、摩托车车把致伤2例），上腹部击打伤2例，重物砸伤1例，运动时撞击伤1例。损伤程度：主胰管损伤10例，部分腺体损伤4例。单纯胰腺损伤3例，合并有其它脏器损伤11例（其中合并脾破裂伤8例次，肝破裂4例次，胃、十二指肠损伤2例，骨折6例次）。其中13例实施手术治疗，1例因拒绝手术进行保守治疗。

1.2 手术方式

被直接送入我院的11例患者中，5例患者行胰尾部切除术，近端胰缝合，远端胰空肠ROUX-Y吻合3例，胰十二指肠切除1例，1例胰尾部损伤考虑未伤及主胰管，仅放置腹腔引流管引流。1例单纯胰腺损伤患者拒绝手术，给予保守治疗。由外院转入的3例患者中2例患者主胰管断裂而未被探查到，行胰头部断端修补远端空肠Roux-en-Y吻合术，1例患者因胰周脓肿行坏死组织清除及引流术。

1.3 结果

本组痊愈13例，死亡1例。并发胰瘘3例，2例经保守治疗痊愈，1例死于胰瘘和腹腔感染所致的腹腔内大出血。1例发生假性胰腺囊肿，行囊肿摘除术后治愈。

2 讨论

闭合性腹部损伤中胰腺破裂伤的死亡率高达20%，胰腺损伤的范围可从轻度胰腺肿胀至胰腺全层断裂。对胰腺损伤正确的诊断以及尽早、合适的手术治疗不仅能够降低胰腺损伤的死亡率，而且能够减少胰周坏死、脓肿、胰腺假性囊肿等并发症的发生。

2.1 闭合性胰腺损伤的诊断

胰腺位于后腹膜，位置深而隐蔽，早期腹膜炎体征不明显，即使损伤后胰液外渗或出血所引起的症状和体征也与腹内空腔脏器损伤或实质脏器损伤的表现相似，缺乏典型性，很难通过体格检查发现。特别是当合并有其它脏器损伤症状体征的掩盖或患者昏迷，术前较难获得诊断。本组14例中仅有5例术前确诊，其余病例因合并其它腹内脏器损伤经剖腹探查而发现。我们认为，为减少胰腺损伤的漏诊，处理闭合性腹部损伤时应注意以下几点：（1）对于上腹部挤压伤或撞击伤（如自行车车把、汽车方向盘撞击伤）后剧烈疼痛者均应考虑胰腺损伤可能，术中应仔细探查。（2）动态测定血、尿、腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶。胰腺损伤2h后血清淀粉酶可增高，尿淀粉酶72h内增高。但血尿淀粉酶升高并不与胰腺损伤的程度成正比，也不具特异性[2]（如十二指肠损伤也可有淀粉酶增高）。如患者生命体征平稳，动态测定血、尿，特别是动态复查腹腔穿刺液淀粉酶并结合B超、腹部平片或CT检查更具临床意义[3]。(3)CT扫描是诊断胰腺损伤较为安全有效的影像学检查方法[4]，胰腺断裂、胰周积液，肾周筋膜增厚均是胰腺损伤的标志。本组1例自行车车把致单纯性胰腺损伤的患儿术前复查CT见小网膜囊积液，胰周肿胀，血淀粉酶增高，剖腹探查见胰腺尾部裂伤，未见主胰管损伤，行引流后治愈。本组病例直接送入我院的11例患者中仅有5例术前CT发现胰腺损伤，但不能确定有无主胰管损伤。ERCP能够准确的判断有无主胰管损伤，准确率达100%。但ERCP检查只适于病情较稳定患者，多数胰腺损伤常同时伴有邻近脏器损伤，患者病情危重往往不允许作内镜检查。（4）对有手术指征患者进行剖腹探查是诊断胰腺损伤的主要方法。开腹后发现肠系膜或网膜有脂肪坏死皂化斑，十二指肠、小网膜囊、胰周腹膜后血肿、积液，横结肠伤或肠系膜血肿，腹腔内棕色液体均应探查胰腺。

胰腺损伤程度一般按AAST（American Association for the Surgery of Trauma，美国创伤协会）分级标准进行评价[5]。术中探查时应注意：（1）止血完善后如有胰腺损伤，应对胰腺损伤进行分级；（2）明确有无主胰管损伤；（3）清除胰周坏死组织，充分暴露胰腺腺体。对于胰腺包膜下血肿或发现皂化斑等上述胰腺损伤指征时应作Kocher切口，切除胃结肠韧带，游离胰腺包膜以明确有无胰腺损伤。对于无胰管断面，或损伤早期即在胰周发现大量脂肪坏死皂化斑的患者可在胰尾或经十二指肠乳头部逆行注入美兰以确定有无主胰管损伤。

2.2 胰腺损伤的治疗

本组14例患者中有11例伴有其它脏器损伤，其救治原则是首先处理大血管或实质脏器损伤引起的大出血，其次是空腔脏器损伤，最后处理胰腺[6]。本组依据AAST提出的胰腺损伤分级标准为指导进行相应的处理。Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤2例，一例进行了清创缝合修补后于小网膜孔及胰腺创面放置双套管引流，术后患者恢复良好，另一例患者拒绝手术，给予保守治疗，半年后患者出现胰腺假性囊肿，后经手术摘除。Ⅲ级胰腺损伤10例，5例患者行胰尾部切除术，5例行胰头部断端缝合修补远端空肠ROUX-Y吻合术。对于肠系膜上血管左侧的Ⅲ级胰腺损伤可行胰体尾部切除，而对于肠系膜上血管右侧的Ⅲ级胰腺损伤可结扎近端胰管，修补胰头部断端，远端与空肠行Roux-en-Y吻合术。2例由外院转入的漏诊患者，术中探查虽然发现实质脏器出血及时予以处理，但术前未考虑到胰腺损伤可能，术中也未能仔细探查胰腺，术后腹膜炎未能缓解反而加重，2天后转入我院，行二次探查发现主胰管断裂，行Roux-en-Y吻合术后出现胰瘘，1例于30天内自行闭合，另1例死于胰瘘所致的腹腔大出血。我们认为胰腺损伤的早期诊断及适当的手术方式的选择非常重要，可以显著降低胰瘘、胰周脓肿及坏死的发生。Ⅴ级损伤1例，为胰头断裂合并十二指肠破裂，行胰十二指肠切除术，术后顺利恢复，无并发症发生。

胰腺损伤并发症有胰腺假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿及出血等，胰瘘是最常见的并发症，也是引起胰周脓肿、出血等并发症的原因之一。因此任何胰腺损伤手术时均应注意：（1）充分而有效的引流，必须于小网膜腔或胰腺损伤区放置双套管引流，引流管放置至少7～10天无液体流出时才能拔管。引流出的胰液可经肠内营养管回注入十二指肠，可以减少胰瘘引起的营养障碍；（2）术后可按胰腺炎处理，给予禁食、胃肠减压、营养支持、应用抑制胰液分泌药物（奥曲肽），并逐渐由肠外营养过渡到肠内营养或经口禁食。

胰腺损伤，特别是闭合性胰腺损伤，在部分外伤中相对少见，术前诊断困难，怀疑胰腺损伤时应动态复查淀粉酶及CT。腹部外伤后有腹膜炎体征者需尽快剖腹探查，探查发现胰腺损伤征象时应在处理好危及生命的创伤后仔细探查胰腺，以防漏诊。及时的手术治疗及充分有效的引流是减少胰腺损伤并发症、提高治愈率的关键。

[1]Mayer j. M, Tomczak R, Rau B, et al. Panceratic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome［J］. Dig surg.2002,19:291-299.

[2]Adamson WT, Hebra A, Thomas PB, et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening Methods for pediatric pancreatic trauma［J］. J Pediatr Surg,2003,38(3):354-357.

[3]李亚军.浅谈胰腺损伤的诊断与处理[J].当代医学，2011,17（32）：54-55.

[4]Ilahi O, Bochicchio GV, Scalea TM. Efficacy of CT in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: A singleinstitutional study［J］. Am Surgeon,2002 ,704-708.

[5]Mbore EE, Cogbill Th, Malangoni MA. Organ injury scaling. Ⅱ. Pancreas,duodenum, small bowel, colon and rectum［J］. J Trauma,1990,30:1427-1429.

[6]蔡雪军，刘树立.28例闭合性胰腺损伤诊治体会［J］.山东医药，2009,49（15）：104-105.