延续护理促进鼻内镜下鼻窦术后患者远期康复的效果

吴春华

（河南焦作煤业集团中央医院耳鼻咽喉科，河南焦作454100）

功能性鼻内镜手术是是治疗鼻息肉、鼻窦炎等鼻部疾患的一种新手术方式。鼻内镜手术不同于以往的根治性手术，手术仅为治疗疾病整体步骤的开始阶段，而术后的随访和综合治疗是鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节。患者随访处理的质量将直接影响鼻内镜手术的后期疗效［1］。通常情况下，患者术后1周即可出院，出院后患者还要继续进行3～6个月的综合治疗和护理。这就要求患者出院后要有良好的遵医行为，自觉遵从医生的的治疗方案。但我们在临床工作中发现，部分患者出院后未坚持随访和综合治疗，导致术后术腔粘连。为了让患者在出院后能继续得到规范的治疗和护理，我科自2009年1月始对鼻内镜下鼻窦术后出院的患者进行了系统规范的延续护理措施，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 便利抽样法选择2009年1月至2011年12月在河南焦作煤业集团中央医院耳鼻咽喉科行内镜下鼻窦手术后出院的478例患者为研究对象，其中男296例、女182例；年龄17～85岁，平均（56.23±9.58）岁。所有患者均符合1997年海口会议鼻内镜诊断标准，其中Ⅰ型108例、Ⅱ型274例、Ⅲ型96例。所有患者使用德国Wolf鼻窦内镜、摄像系统、内镜鼻窦手术器械，并根据病情分别采用筛窦开放术、鼻窦开放术以及上颌窦自然开口扩大术等。按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组239例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程长短、病情轻重等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法 住院期间，责任护士根据科室以往修订的健康教育路径表，对两组患者实施系统、规范的健康教育［2］。对照组患者在出院前采取口头讲述、发放出院指导卡以及复诊卡等，使患者明白术后定期复诊是确保手术成功的关键［3］，患者每次复诊时护士详细询问并记录其鼻窦冲洗和局部用药执行情况。观察组则固定一名高年资护士在患者出院后进行延续护理服务，建立出院患者延续护理登记本，内容包括性别、年龄、入院日期、出院日期、出院诊断、家庭住址、联系方式、复诊时间、复诊结果、鼻窦冲洗及局部用药执行情况等。采用电话随访、手机短信、家庭随访的形式，于患者出院后6个月之内对患者进行全程护理干预。半年后对两组患者的遵医行为及临床疗效进行评价。

1.3 疗效判定 （1）术后疗效由专职副主任医师按1997年海口会议制定的鼻内镜下鼻窦手术疗效评定标准［4］判断，以鼻内镜检查结果为准。治愈：症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好、窦腔黏膜上皮化、无脓性分泌物；好转：症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无明显改善，鼻内镜检查见术腔粘连、窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物。总有效率（%）＝（治愈人数＋好转人数）／总人数× 100%。（2）遵医行为：主要包括坚持鼻窦冲洗、坚持服用类固醇药物、按时复查清除鼻腔囊泡等。

1.4 结果 两组患者在坚持鼻窦冲洗、坚持服用类固醇类药、按时复查清除鼻腔囊泡等方面的差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。观察组患者的总有效率为99.2%，优于对照组患者的89.5%，差异有统计学意义（P＜0.05，具体情况见表1）。

表1 两组患者的遵医行为比较［n（%）］

2 延续护理

患者出院后在继续治疗过程中的不遵医行为，常成为手术不成功的原因所在。因此，观察组由一名护士负责，按治疗进程对患者进行疾病知识宣教，在每个随访周期，提前与患者和医生预约，除完成鼻内镜术后换药护理外，同时协助医生做好随访记录，以便对病情进行回顾性分析，同时发放回访卡及联系电话，进行远程护理指导。

表2 两组患者出院半年后治疗效果的比较［n（%）］

2.1 鼻窦冲洗 术后鼻窦冲洗可以清除积聚在鼻窦腔内的分泌物，保持鼻腔引流通畅，消除黏膜充血、水肿，促进黏膜愈合，有效控制感染，预防鼻腔粘连，促进鼻窦生理功能的恢复［5－7］。术后第5天至术后3个月，需用生理盐水＋庆大霉素＋地塞米松进行鼻腔、鼻窦冲洗，1～2次／d。冲洗时间根据术腔黏膜恢复情况及分泌物的多少而定。如术腔黏膜已上皮化，鼻腔内分泌物明显较少或消失，可停止冲洗。护士根据患者复诊时鼻腔黏膜恢复情况，通过电话联系或短信提醒的方式督促患者进行规范冲洗，同时详细记录其落实执行情况。

2.2 合理局部用药 术后2～3个月，每天坚持鼻内局部使用糖皮质激素（如辅舒良）喷鼻，1次／d。有研究［8］表明，鼻腔鼻窦长期的炎症刺激可导致其骨质及黏膜的毛细血管明显增生，炎症组织中白细胞浸润，炎症递质及细胞因子释放增加；而糖皮质激素可通过多途径阻断鼻腔、鼻窦炎症的发生，是预防囊泡形成及息肉复发的有效手段。护士每周一、周五对观察组患者进行电话提醒，同时询问之前的局部用药落实执行情况，并做详细记录。

2.3 术腔护理 术后3～10周，囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，黏膜再生和病变同时存在并呈竞争性生长，称为“黏膜转归竞争阶段”［9］。此理论专业性较强，不易被患者接受。日常工作中，我们形象的把此理论称为“庄稼和杂草”理论。定期复查清理鼻腔，相当于定期为庄稼除草。通俗易懂地变通讲解，可使患者更容易理解并接受。患者术后第一个月每周行鼻内镜下清理术腔痂皮、囊泡及肉芽等组织，以预防术腔粘连；以后可根据术腔情况每2～3周清理1次。若患者术腔黏膜已上皮化、鼻腔通气良好，可减至半年到1年复查1次。

3 小结

国外在20世纪90年代就已经开始了出院后延续护理的研究，在我国尚处于刚刚起步的阶段［10］。有研究［11］表明，通过延续护理，可逐步提高患者的健商和自我保健意识。鼻内镜下鼻窦术后鼻窦黏膜上皮再生是一个较为漫长的过程。若术后护理不当，可使病变再生，出现囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生等，导致不全上皮化或粘连、窦口或术腔狭窄甚至完全阻塞。术腔粘连闭塞是导致手术失败的主要原因之一［1］。因此，术后需要3～6个月的鼻腔护理、持续用药、定期复诊等。本研究结果显示，尽管患者在住院期间统一接受系统化的健康教育和护理指导，出院时也已完全知晓术后综合治疗的重要性，但随着时间的推移，其社会角色的增强、患者角色的消退，很多患者不能积极主动、按时、规范地进行复诊和鼻部护理。观察组患者出院后通过专职护士系统、规范、个性化的护理指导和治疗，在坚持鼻腔冲洗、坚持鼻部用药、按时复诊及疗效方面明显优于对照组患者。因此，医疗服务从院内延伸到院外，可以避免患者从医院到家庭出现的脱节，解决患者出院后护理不足的问题［12－13］。对于鼻窦内镜术后患者，出院不是治疗和护理的终止，而是护理的继续。出院后对患者实施系统规范的延续护理，对于提高患者的遵医行为、减少并发症、促进患者康复起到了重要的作用。

［1］韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：199.

［2］吴春华，段素芳，李彩云.运用临床路径对鼻内窥镜手术患者实施健康教育的研究［J］.现代预防医学，2006，33（12）：2399－2401.

［3］吴春华.功能性鼻内窥镜术后不适症状分析及护理对策［J］.护理学报，2007，14（2）：60－61.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻喉科杂志，1998，33（3）：134.

［5］樊桂莲，闫果珍，王玉春.慢性鼻窦炎鼻息肉行鼻内镜手术并发症的预防及护理［J］.护理学杂志：外科版，2009，24（7）：45－46.

［6］李卫东，张钧超，张帅刚.Ⅲ型鼻窦炎内窥镜治疗的围手术期处理［J］.新乡医学院学报，2008，25（4）：408－409.

［7］向悠琼，黄茂华，施又兴，等.功能性鼻内镜手术后术腔两种冲洗液对疗效的影响［J］.局解手术学杂志，2010，19（2）：100－101.

［8］李家泰.临床药理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1998.103－104.

［9］许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻喉科杂志，1999，34（5）：302－305.

［10］梅赣红，黄燕，余娇，等.延续护理对提高心脏瓣膜置换术后患者生存质量的研究［J］.护士进修杂志，2011，26（18）：1684－1686.

［11］盛荣，王世英，沈锡珊，等.延续护理在出院糖尿病患者中的应用［J］.解放军护理杂志，2009，26（10B）：6－7.

［12］王世英，席淑华，吕一刚，等.出院患者延续护理中出现的问题及干预对策［J］.解放军护理杂志，2009，26（2A）：24－26.

［13］唐士入，周雪琴，李颖.院外延续护理对全膝关节置换术后患者生活能力的影响［J］.解放军护理杂志，2010，27（10B）：1527－1528.