快速康复外科理念在老年全髋关节置换术患者围术期中的应用

徐肖，杨连香，孙惠萍

（杭州市第一人民医院骨科，浙江杭州310006）

随着人口老龄化的加剧，行人工关节置换术的老年患者也呈逐年增多的趋势。焦虑是一种常见的围术期情绪反应、可使患者出现心率增快、血压升高等不利于手术进行及术后恢复的不良生理反应［1］。近年来，欧美国家逐渐出现了一种新的外科模式，即快速康复外科（fast track surgery，FST）理念，是指为减少手术应激和并发症、加快择期手术患者术后恢复时间、降低患者病死率及缩短住院时间而在围术期采取一系列得到循证医学证据支持的多学科综合优化措施和方法［2］。临床上已将FST理念用于腹部肿瘤手术，但关于FST对老年患者围术期的疼痛、生理状态和情绪反应影响的报道尚不多见。因此，本文旨在探讨FST理念在老年全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）患者围术期中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年10月至2011年12月，浙江省杭州市第一人民医院骨科收治的的拟行THA的患者69例，其中男39例、女30例，年龄78～95岁，平均（80.79±8.6）岁。69例患者中股骨颈骨折44例，髋关节骨性关节炎24例，股骨头缺血性坏死1例。按随机数字表法将69例患者分为对照组36例和观察组33例，对照组采取常规围术期护理，观察组在对照组的基础上将FST理念融入围术期护理，两组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：（1）年龄＜70岁；（2）精神或心理状态异常且不能配合锻炼者；（3）近1周使用过肾上腺素或去甲肾上腺素；（4）患者本人或家属不同意签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规的围术期护理，主要包括：做好术前的一般准备及宣教，术后常规护理，注意观察患者的生命体征、手术切口有无渗血、切口引流情况、肢端血循环情况等。术后患肢保持外展中立位，术后第1天开始进行踝关节的主动运动及股四头肌训练，第4天开始进行持续被动运动器训练［3－4］。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上将FST理念融入围术期护理。FST方案由主诊医生、管床医生及责任护士共同制定［5－6］，包括：（1）术前宣教，利用多媒体及小册子向患者及家属介绍FST的益处、治疗的具体措施、并发症的预防策略及大概的治疗费用等。（2）术前训练，指导患者进行主动康复训练（下肢等长收缩、踝关节背伸跖屈运动即踝泵运动、术后禁忌体位及动作指导）及助行器的使用方法。（3）术中采用椎管内麻醉，酌情加用股神经阻滞，所有患者缝合手术切口前行关节周围浸润麻醉。（4）加强术后管理，包括：①采用多模式的术后疼痛控制加强术后镇痛，包括术中行股神经阻滞、关节周围局部麻醉药物浸润麻醉，患者返回病房约30～60min出现疼痛后即刻、术后8h及16h静脉注射氟比洛芬酯注射液50mg；②加强营养支持；③术后4～6h开始给予常规剂量一半的低分子肝素，次日起增加至常规剂量并一直使用到出院；④限制输液量，鼓励早期进食；⑤康复治疗，术后6h开始踝泵运动，20～30次／组，间隔时间以患者不觉疲劳为度；术后第1天除继续踝泵运动外，还在康复治疗师指导下行股四头肌等长收缩练习，每次持续5s，反复进行，以患者能耐受的次数为度；协助患者进行仰卧位屈髋、屈膝运动，活动范围为屈髋25°、屈膝45°，30次／组，2组／d；加用经皮神经电刺激疗法（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）以缓解疼痛，30min／次，2次／d；术后第2天开始将床头摇高45°～60°进行上述练习；术后第3天床头摇高至90°进行坐位练习，20min／次，3次／d。如坐位下患者无明显头晕等不适，即可在康复治疗师的协助、指导下进行助行器站立训练，并在随后的住院治疗期间（术后4～7d）从患侧不负重到部分负重再过度到完全负重，随着负重能力改善逐步练习使用助行器辅助行走；⑥留置导尿管理，术后麻醉复苏送回病房后即予夹闭导尿管，每次患者有尿意时，让患者或其陪护及时告知责任护士开放导尿管以进行膀胱功能训练，术后第1天早上巡视病房后即拔除导尿管。（5）出院指导，再次向患者及其家属宣教继续进行康复训练的重要性，并要求其出院后2周（约术后1个月）回骨科门诊复查，并到康复医学科门诊就诊，以使医生能及时调整康复治疗方案。出院宣教内容还包括：（1）避免不良姿势，禁忌使用蹲便器、坐矮凳等引起屈髋超过90°的活动，禁忌两腿交叉、盘腿和跷二郎腿等引起髋关节内收超过中线的活动；（2）出院后继续使用助行器或双拐4周，随后改用肘拐或手杖4～6周；（3）步行时要求先迈非手术侧，上楼时非手术侧肢体先上、下楼时手术侧肢体先下。

1.3 评价指标及方法 采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）及疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）于术前1d及术后7d分别对患者进行测评，同时记录相关的生理指标。（1）HAMA：该量表包括14项条目，每项根据“无症状”、“轻”、“中等”、“重”、“极重”5个级别分别计0～4分，所得总分即为HAMA评分。HAMA评分的测定由责任护士于术前1d及术后7d通过观察和与患者交谈的方式完成。（2）疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）：即在白纸上画1条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某1点作记号，以表示疼痛的强度，测量从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的程度。（3）血压及心率：患者安静卧床15min后测血压、心率，间隔5min重复测量1次，取2次平均值作为结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对所有数据进行分析处理，计量资料以¯s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后HAMA及VAS评分的比较 见表1。两组患者术前的HAMA及VAS评分经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后的HAMA及VAS评分均较术前有所下降（P＜0.05或P＜0.01），但观察组较对照组下降更明显（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组患者术前、术后HAMA及VAS评分的比较（¯s，分）

表1 两组患者术前、术后HAMA及VAS评分的比较（¯s，分）

HAMA组别 例数VAS t P观察组 33 19.4±6.6 12.1±6.8 4.4253＜0.05 6.4±0.87 4.3±0.61 11.3535＜评分术前 术后t P评分术前 术后0.01对照组 36 18.9±7.1 15.7±7.8 2.8203＜0.05 6.5±0.88 5.2±0.79 6.5957＜0.01 t 0.3022 2.0350 0.4741 5.2671 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 两组患者术前、术后血压及心率的变化 见表2。两组患者术前的收缩压、舒张压和心率经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后的收缩压、舒张压和心率均较术前有明显下降，差异均具有统计学意义（均P＜0.01）；组间比较，两组患者的收缩压、舒张压差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的心率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术前、术后血压及心率的变化（¯s）

表2 两组患者术前、术后血压及心率的变化（¯s）

收缩压（P／mmHg） 舒张压（P／mmHg） 心率（f／次·min－1）组别 例数tP观察组33 132.4±12.6 121.4±10.9 3.7930＜0.01 84.5±9.2 76.3±8.4 3.7812＜0.01 84.4±9.2 74.2±8.8 4.6025＜术前 术后t P 术前 术后t P 术前 术后0.01对照组36 131.5±12.8 123.7±11.8 3.6882＜0.01 85.7±8.7 78.2±9.8 3.4339＜0.01 85.3±8.6 78.9±8.9 3.1027＜0.01 t 0.2939 0.8387 0.5554 0.8609 0.4199 2.2030 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

手术作为强烈的刺激因素可使患者产生明显的应激反应而表现出紧张、焦虑等不良情绪，致使交感神经－肾上腺髓质及下丘脑－垂体－肾上腺皮质兴奋而释放大量儿茶酚胺，从而出现心率加快、血压增高等生理反应，严重者会影响手术的顺利进行及术后恢复。同时，由于医疗资源的限制，术后患者留院治疗的时间呈现缩短的趋势，而患者及家属对患者出院时功能状况的要求却日益提升，因此，医护人员常常处于一种矛盾的境地。为了解决上述矛盾，以欧美国家外科工作者为主的医护人员近年提出了FST理念并取得了较好的临床效果，最大程度地减少手术相关的应激状态，预防和避免了器官功能障碍，从而加快患者的术后恢复速度［1］。FST作为一个多学科协作的过程，不仅需要外科医生、麻醉师、康复治疗师及护士的积极参与，也需要患者本人及家属的配合。通过包括术前宣教、术前开始的康复治疗、术后护理、心理疏导和康复治疗等，使患者能够得到更强的心理支持，从而减少手术应激所引起的情绪反应。本次研究结果表明，观察组患者术后的焦虑水平与术前相比有明显降低（P＜0.01），而且也明显低于对照组患者的焦虑水平（P＜0.05）。说明FST理念在围术期护理中的应用有助于缓解髋关节置换术老年患者的焦虑情绪。除了上述心理支持效应以外，运动治疗在缓解焦虑情绪中可能也起到了一定作用［7］。

在患者焦虑情绪的同时，患者表现出了相似的生理反应。本次研究发现，术后两组患者的疼痛程度、血压水平和心率均较术前有明显改善（均P＜0.01）。有研究［8］认为，FTS对焦虑水平的改善作用可能与其减轻生理应激反应的作用有关，而且生理应激反应的改善又反过来促进焦虑水平的改善。因此，对髋、膝关节置换患者采用FST理念管理有助于减轻术后疼痛反应，同时改善其生理功能。虽然观察组患者在术后的疼痛程度和焦虑水平均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），而两组之间的血压水平差异并无统计学意义（P＞0.05），说明存在其他可能影响患者血压水平的因素未能在本研究中作为混杂因素而排除。当然可能也由于血压本身受到多种生理因素以及用药情况等影响所致［9］。

综上所述，将FST理念应用于老年髋关节置换患者的围术期护理，有助于减轻患者围术期的焦虑程度，缓解其术后疼痛，同时能改善患者血压及心率等生理指标，值得在临床推广应用。

［1］Ismail S，Khan F A，Ahmed A，et al.Premedication in surgical day care patients［J］.J Pak Med Assoc，2007，57（1）：37－38.

［2］李秀娟.快速康复外科理念在胃肠手术围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（3A）：54－55.

［3］王咏梅，常增林，熊勤，等.综合康复治疗对老年股骨转子间骨折患者术后疗效的影响［J］.解放军护理杂志，2007，24（3）：1－2，9.

［4］张晓燕.人工髋关节置换术后康复护理的效果评价［J］.解放军护理杂志，2009，26（9A）：16－18.

［5］熊剑秋，李昕华，丁丽，等.快速康复外科理念在老年人工髋关节置换术患者术后护理中的应用［J］.护理学报，2009，16（3A）：43－44.

［6］傅永慧，王明明，朱珂，等.氟比洛芬酯与盐酸布桂嗪治疗人工全髋关节置换术后疼痛效果的比较［J］.山西医药杂志，2012，41（1下）：23－24.

［7］张雯，陈文华，金先桥，等.集体运动疗法对缓解期COPD患者焦虑抑郁的影响［J］.中国康复医学杂志，2008（8）：732－734.

［8］Andersen Lφ，Gaarn－Larsen L，Kristensen B B.Subacute pain and function after fast－track hip and knee arthroplasty［J］.Anaesthesia，2009，64（5）：508－513.

［9］Henrik K，Kjeld S.Fast－track hip and knee replacementwhat are the issues［J］.Acta Orthop，2010，81（3）：271－272.