国外政府购买公共卫生服务研究的进展

□储亚萍 [安徽大学 合肥 230039]

国外政府购买公共卫生服务研究的进展

□储亚萍 [安徽大学 合肥 230039]

近年来，无论发达国家还是发展中国家都在进行政府购买公共卫生服务的实践。与其他备受关注的民营化领域相比，公共卫生服务领域受到的关注较少。目前，国外关于政府购买公共卫生服务的有限研究主要集中在对政府购买的原因、购买的形式、政府购买的内容、购买的成效、政府合同管理能力等方面的研究上。总的来看，这些对政府购买公共卫生服务的研究明显落后于实践发展。在未来，需要加强对政府购买形式、购买成效、合同管理能力、绩效考核、政府监管的研究。

国外政府；购买；公共卫生服务；文献综述

一

政府购买公共卫生服务是指政府在继续保留其筹资责任主体的前提下，将提供公共卫生服务的责任通过契约形式交给独立的卫生机构承担，是一种政府承担、定向委托、合同管理、评估兑现的新型公共卫生服务提供方式，其实质是购买与提供分离，按照绩效拨款。当前，世界范围内医疗卫生保健服务的改革正大行其道，国际医疗改革的一个重要内容就是将政府职能确定为决策者、监督者和购买者，公共卫生服务提供由过去政府直接提供的方式向购买与提供分离的模式转变。在英国和新西兰，从上个世纪把八九十年代起，两国都进行了“内部市场”的改革，在卫生服务领域引进市场竞争机制，将卫生服务的购买与提供分离。由于“内部市场”模式过于强调市场竞争，此后两国相继放弃了内部市场的大多数做法，但保留了购买与提供分离的做法，形成了内部合同购买的模式。近年来，美国一些地方政府在公共卫生服务方面采用了合同外包的做法，实行政府购买公共卫生服务。不仅发达国家采用政府购买公共卫生的方式，在世界卫生组织的推动下，一些发展中国家也开始采取这种方式。

二

随着世界范围内政府购买公共卫生服务实践的发展，国外对相关问题的研究逐渐增多，相关研究主要围绕以下几个方面：购买原因、购买形式、购买内容、购买成效、购买能力等。

（一）对政府购买公共卫生服务原因的研究

Toni Ashton 等对新西兰、英国等国家的卫生改革进行了研究，他们认为新西兰采取外包方式的主要原因是政府资金紧缺、合同人员文化和职业准则的影响（指新西兰政府卫生部门从私人部门引进了新的管理和法律工作人员，带来了商业化倾向）、相关法律的要求等[1]。Pauline Allen将英国在卫生领域实行内部市场的原因总结为：效能与节约；增强医护人员回应性，满足患者需求；给患者更多的选择权[2]。在美国，一项对地方公共卫生部门负责人的调查表明，公共卫生服务外包的原因有：地方政府缺乏相关的能力或技能、降低成本、提高效率、国家政策的要求[3]。David M. Van Slyke认为卫生等社会性服务外包的主要原因是政治上的象征意义，表明政府变小了，从服务的直接提供者解脱出来从而更有效率，不侵蚀私人市场[4]。而在一些发展中国家，除了上述原因外，政府购买公共卫生服务还有一些外部原因，如世界卫生组织、世界银行等国际组织的倡导。

可见，近年来国外对政府购买公共卫生服务原因的研究已经取得了重要进展，对政府购买公共卫生服务的原因做了很好的总结。这些研究注意到了政府购买的一般原因，如节约成本、提高效率，改进服务质量等，也注意到了政治因素对政府购买相关决策的影响。此外，这些研究还注意到了各国购买公共卫生服务的一些特殊原因，如在新西兰，法律的强制要求；在美国，联邦政府对州和地方政府的影响；一些发展中国家如卢旺达还面临卫生经费的对外依赖现象，国际组织对这些发展中国家施加一定的外部压力。现有的这些研究很好地解释了政府购买公共卫生服务的原因和动力。

（二）对政府购买公共卫生服务形式的研究

各国由于卫生体制和国情不同，政府购买公共卫生服务所采取的形式也有所不同。在发达国家，最常见的就是合同外包与合同内包（也即内部合同，按绩效付款）的形式。在新西兰， 2000年卫生体系重组之后，21个地区卫生局（District Health Boards，简称DHBs）负责各地初级和次级卫生服务。DHBs可以从其他私人卫生机构那里购买卫生服务，也可以由其所管理的公立卫生机构来提供。DHBs与私人卫生机构之间签订大量的合同购买协议。而对公立卫生机构的补助是以绩效为基础的，按照服务人口、提供服务的数量和质量等进行补助[5]。这是合同外包与合同内包共同使用的模式。英国实行国家免费医疗的政府主导体制，绝大部分卫生服务机构都是政府所有的，因此，卫生服务的购买就是一种特殊的内部合同制。1991年英国在卫生保健体系内引进市场机制或准市场机制，实行购买与提供分离的体制。卫生局和家庭医生基金持有者作为购买者向医院基金会所属的卫生机构购买包括卫生服务。医院之间、家庭医生之间为争取国家卫生服务保健的资金而进行竞争[6]。1997年改革之后，英国废除了内部市场的许多做法，强调合作[7]，淡化竞争，实行长期合同，但购买-提供分离的举措被保留，初级卫生保健基金会代替家庭医生基金持有者成为卫生服务的购买者，各种公立卫生组织是卫生服务的提供者。在美国，最常见的政府改革模式就是将公共服务外包给私人组织[8]，外包如此受欢迎以至于问题变成“什么不外包”[9]。在公共卫生服务领域，合同外包也较为盛行，73%的地方卫生部门曾经将公共卫生服务外包给私人卫生机构，私有化已悄悄和迅速成为公共卫生领域司空见惯的事[10]，政府购买公共卫生服务主要是实行合同外包的方式。而在一些发展中国家，政府在购买卫生服务方面采取了政府间协议、管理合同、服务提供合同、补贴、代币券、特许经营、私人部门服务等多种方式[11]。

国外对政府购买公共卫生服务形式的研究数量有限，并且，公共卫生领域这些零星的关于政府购买形式的研究一般是泛泛研究，而对各种政府购买形式的内涵、使用条件、规范流程、注意事项等缺乏专门和系统的研究。尤其是对公共卫生领域的政府间协议、补助、代币券、特许经营等方式，缺乏系统的综合研究。尽管在公共管理学界，近年来关于政府工具如补助、特许经营、合同外包等的研究比较多，但这些研究多是对一般行业和领域而言的，缺乏针对公共卫生领域政府工具的研究。在公共卫生领域，对政府购买形式或政府工具的研究需要根据行业特征，对相关工具的使用条件、规范流程、操作细则等提出具有针对性的措施和意见。

（三）对政府购买卫生服务内容的研究

由于经济社会发展水平不同，人们健康状况不同，各国和地区政府购买公共卫生服务的内容有所不同。在英国，由于实行全民免费医疗，绝大多数卫生服务，包括公共卫生服务、基础医疗服务、二级和三级卫生服务绝大部分都是由政府向各种公立卫生服务机构购买的。公共卫生服务包括的范围也比较广，包括建立居民健康档案、健康教育、精神卫生、妇幼保健、计划生育、慢性病检查、残疾人照顾、预防保健等。在美国，一项对地方公共卫生部门领导的调查表明，22%的人认为，公共卫生就是以社区为基础的疾病预防。当前，地方政府最常见的外包项目有初级护理、传染病控制、慢性病检查与治疗、药物滥用服务、家庭护理、免疫接种服务等[12]。在新西兰，除了常见的公共卫生服务项目以外，政府还有专门为毛利人土著人购买的服务。而在一些发展中国家，如柬埔寨、孟加拉国、玻利维亚等，政府主要购买孕妇、儿童的营养与保健服务和免疫服务；在印度，政府主要购买肺结核防治服务；在马达加斯加和塞内加尔，政府主要购买社区营养服务[13]。

从现有研究来看，研究者普遍注意到了政府购买卫生服务的内容与经济发展水平、政府支付能力、居民健康状况等是密切相关的，各国和地区购买公共卫生服务的内容有所不同。发达国家政府财力强，购买的公共卫生服务项目多，而发展中国家由于财力有限，往往购买的只是一些最基本的公共卫生服务。现有研究大多倡导政府在确定购买公共卫生服务项目时要综合考虑各种因素的影响，根据各地实际情况和财政能力确定所需的购买内容。应该说，这方面的研究在解释实践、指导实践方面发挥了重要的作用。

（四）对政府购买公共卫生服务成效的研究

在政府购买卫生服务的成效方面，存在不同的观点。有的研究发现政府购买非常有效，并极力推广。Benjamin Loevinsohn和 April Harding评估了10个发展中国家的案例，对卫生服务外包前后进行了比较，得出的结论是：初级卫生服务外包的提供方式是非常有效的，能迅速改进，这种合同外包应扩大，并且应该有严格的评估[14]。

绝大多数关于政府购买卫生服务成效的研究都是持一种谨慎的观点，认识到购买卫生服务有成效，但也存在一些问题，并且不同的地方、不同的服务，外包的效果会有所不同。Christopher Keane等人对美国地方政府公共卫生服务外包成效进行了研究，他们认为，外包的积极成效有：增加服务的可及性、节约成本，提高服务质量、服务的专业技术性得到提高、更具灵活性从而使政府关注核心职能。外包的负面效果主要是政府失去控制，如无法获得有效的信息收集，无法进行严格的监管，导致服务质量差，使政府最终负担相应的责任[15]。Robert Lacey对英国内部市场进行研究后认为，内部市场能改进服务、控制成本，没有加剧卫生服务的不公平现象。但缺乏效率提高的有力证明，而且不清楚交易成本是否超过节约的成本。另外由于购买方与提供方存在信息不对称现象，竞争有限，合同过程不可能像良好的市场机制那样起作用，对产出界定的缺乏阻碍合同的监管，所以，内部市场不是万能药，不能期待它解决所有的卫生问题[16]。Steven Rathgeb Smith认为，尽管合同外包具有一系列的优点，如促进服务机构之间的竞争、降低成本、改进服务质量、增加服务提供过程中公众的参与。但在实践中，合同外包与自由市场模式相差甚远，政府和这些外包机构之间形成了一种长期的关系，可以视为是一种特定准则下的机制。所以，实际上美国社会和卫生领域的合同外包没那么有效[17]。Toni Ashton研究了新西兰的卫生服务外包，他认为外包导致交易成本的增加，带来的好处是促使服务提供者更加重视责任[18]。外包促使提供者更加注重成本和服务，通过将服务界定清楚，促使提供者关注改进质量的方法，促使服务提供者提供新的传统上没有政府资金资助的卫生服务。长期来看，合同成本会逐渐降低。但监管存在许多问题，如收集信息难，缺乏相关的技术和时间[19]。Anne Mills和Jonathan Broomberg最早对发展中国家的卫生服务外包的成效进行研究。发现在有些例子中如（津巴布韦和南非），提供者能以较低的成本提供同等或更高质量的服务，而在有些例子中，承包者和公共提供者的绩效没有大的差别（如加纳和坦桑尼亚）。England R.研究了卫生服务外包对获得服务的公平性的影响，尤其是对穷人的影响[20]。

总的来看，学界对卫生服务外包成效具有一定的争议。少数研究认为卫生服务合同外包非常有效并极力推崇。而绝大多数研究都注意到了卫生服务外包的成效和可能产生的一些问题。卫生服务外包的成效在于促进竞争，改进服务质量，降低服务成本，促使服务提供者更注重责任。而存在的问题有：监管不到位、交易成本增加、竞争有限等。研究还发现在有些地区和领域，政府购买的成效显著，而在有些地方，政府购买的成效不显著。这表明，政府购买成效受多种因素的影响。但大多数研究者没有就影响政府购买成效的因素以及如何改善政府购买的成效进行深入的研究，因而，大多数研究也没有为如何改善政府购买成效提供具有针对性的建议。

（五）对政府卫生合同管理能力的研究

近年来，国外公共管理领域加强了对合同管理的研究，研究的重点是政府如何加强合同管理，如何提高政府的合同管理能力。唐纳德·凯特尔斯蒂芬·J·凯尔曼、菲利普·库珀等学者较早研究了政府合同管理能力。在卫生服务合同管理方面，近年来相关研究逐渐增加，但总体上看，这方面的研究还比较少。Aidan R.Vining和Steven Globerman为决策者构建了一个系统的框架，用于发现、评估和解决卫生服务外包中的问题，强调要完善合同条款来避免相关的风险和问题[21]。Shehla Zaidi等人通过对巴基斯坦NGO卫生合同的研究指出，政府合同管理存在以下几个缺陷：管理招标过程的能力弱；弱公共治理导致合同进程缓慢与寻租现象；政府和承包者之间的不信任。他们建议设立一个独立性的购买机构如NGO去管理社区服务合同，而政府的作用是更大的监管[22]。Sara Bennett和Anne Mills 根据卫生部门合同外包的经验，对政府管理能力进行了研究。他们认为，合同管理能力取决于外包服务的类型以及承包商的性质，政府需要就不同服务评估所需的能力。对任何成功的外包来说，基本的行政体系必须起作用，必须制定合同的指南，合同过程中各方参与者之间的谈判沟通必须清楚，对合同安排要进行正式的评估，在政府能力弱的地方，直接提供或许风险更低[23]。

从现有研究来看，研究者已经开始重视对政府合同管理能力的研究，相关研究的数量逐年增加。这些研究为提高政府在公共卫生领域的合同管理能力提出了一些初步的建议对策，如建立独立性购买机构，加强政府的监管，完善合同条款，细化合同内容，加强评估等。但这些建议往往是粗略的，缺乏针对性和可操作的实施细则。在政府购买公共卫生服务快速发展的背景下，各国政府合同管理能力都受到了巨大的挑战。政府在卫生服务领域的合同管理能力具有哪些特殊要求、政府卫生服务合同管理能力包括哪些能力，如何提高这些合同管理能力，针对这些问题，研究人员还需进行深入的研究，从而为政府提高这一领域的合同管理能力提出具有针对性的建议和措施。

三

从文献回顾可见，目前学界对政府购买公共卫生服务的研究还处于起步阶段，其研究更多的是对实践的解释，而缺乏对如何优化政府购买的系统性研究。总的来看，与其他备受人们关注的民营化领域相比，卫生服务等社会服务性领域的改革所受到的关注较少。正如国外有位学者指出的，尽管民营化的研究文献已经回顾了许多公共职能，但却很少注意公共卫生，甚至有一项覆盖许多公共服务的民营化调查也没有提及公共卫生[24]。随着政府购买公共卫生服务实践的发展，未来这一领域需要人们更多的关注，未来的研究需要侧重以下几个方面：

（一）加强对政府购买公共卫生服务形式的系统研究

加强对各类政府购买形式的研究，尤其是目前研究所忽视的政府间协议、代币券、补贴、特许经营等政府购买形式。研究包括在卫生服务领域，这些政府购买形式的内涵、实施条件、操作流程、注意事项等，从而为相关的政府购买提供详细的操作建议。

（二）加强对政府购买公共卫生服务成效的研究

针对目前这一研究领域存在的争议，未来研究需要加强对各国或地区政府购买成效的实证研究，总结各国或地区政府购买的成功经验，分析影响政府购买成效的因素，提出具有针对性的优化措施。

（三）加强对政府合同管理能力的研究

政府合同管理能力的高低直接关系到政府购买的成效，关系到能否为公众“做个好交易”。随着政府购买公共卫生服务的开展，需要加强对政府卫生合同管理能力的研究，包括对政府卫生合同管理能力的内涵与特征、卫生服务合同管理能力的类型与要求、提升政府卫生合同管理能力的途径等的研究。

（四）加强对绩效考核和服务监管的研究

政府购买即按绩效付款，因此，购买安排能否成功在很大程度上依赖于绩效考核是否完善。目前，在国外相关的研究中，普遍忽视了对绩效考核的研究。未来的研究需要围绕绩效考核的主体设置、考核的制度安排、考核的标准设置、考核的实施、考核结果的运用等进行展开，为完善政府购买的绩效考核提供一定的参考。此外，在政府购买的条件下，政府职能和角色有了转变，但政府购买不等于政府撒手不管，在公共卫生领域，政府购买意味着政府从服务的直接提供者转变为服务的筹资者、支付者和监管者。政府购买的成效在很大程度上依赖于监管体系是否完善。因此，需要加强对政府监管的研究，包括监管机构的设置、监管的制度、监管的形式、监管的实施等内容。

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Foreign Government Purchases of Public Health Services Research:A Literature Review

CHU Ya-ping
(Anhui University Hefei 230039 China)

In recent years, governments in both developed and developing countries have tried to buy public health service. Compared with other areas of privatization, the field of public health services is less concerned. At present, foreign studies about purchase of public health service have focused on the reasons for purchase, the forms and the items of government purchases, the effectiveness and government contract management capabilities. These studies are obviously lagging behind practical development.In the future, it is urgent to study the forms of purchase ,effectiveness of purchase, governments’ contract management capacity, performnce assement and government regulation.

foreign government; purchase; public health service; literature review

C935

A

1008-8105(2012)02-0012-05

2012 - 01 - 15

储亚萍（1979- ）女，安徽大学管理学院教师，厦门大学公共事务学院行政管理专业博士生.

编辑 范华丽