2010年我院门诊处方用药合理性分析

王儒强，赵同清，王兆斌，曹 迪，陈增修

随着社会的发展及医药科技的进步，用于临床的各种药物日益增多。在临床治疗中，为了提高疗效，减轻毒副作用，复方用药和合并用药疗法已成趋势。但是，随着合并用药品种的增多，药物相互作用发生药动学、药效学改变或理化配伍禁忌的可能性增大，很可能导致不良反应的发生或增加。因此，合理地使用药物越来越受到人们的关注。不合理用药，既影响了药物疗效又使其不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。如何促进安全、有效、经济、合理使用药品已经成为医疗机构的一个重要问题。处方分析是了解临床用药情况和促进合理用药的重要手段。现就我院处方用药情况进行调查分析，目的在于为临床合理用药提供参考，促进合理用药。

1 资料与方法

随机抽取我院2010年1月～2010年12月每月中随意2天所有的处方，共抽取24 d 处方，参考《中国医师(药师)临床用药指南》(第一版)、《国家处方集》及卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》对处方进行点评;大处方和医师越线使用抗菌药物处方是在每月份所有处方中进行统计。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

2 结果与分析

2.1 不规范处方主要表现及科室分布 本次抽查门诊及病房处方共30 462 张，其中不规范处方共848 张，占所调查处方2.78%。我院不规范处方主要表现为诊断不规范及单张＞5个品种处方。

诊断不规范主要集中在诊断写成“感染”、“感染性疾病”、“病毒性感染”(283 张，占0.93%);以“腹痛”、“腰痛”、“头晕”、“头痛”、“胸闷”、“心悸”、“咳嗽”、“耳鸣”等症状作为诊断(260 张，占0.85%);无临床诊断166 张;诊断写成“字母”140 张;及少数以“取药”、“待查”代替诊断9 张。临床诊断是药师审核判断患者用药与所患疾病相符性的重要资料之一，临床诊断不当或缺少有可能造成处方审核的漏失，也增加了医疗纠纷的可能性。其实，出现这样的处方不是技术原因，而是态度原因。希望有关医师加强责任心，杜绝这样的处方出现。

单张大于5 个品种处方368 张，占所有处方的1.21%。按《处方管理办法》规定，每张处方不得超过5 种药品。因为随着用药品种数的增加，其药物不良反应也相应增加。虽然有的患者存在多个疾病(特别是老年人)，每日用药品种可能超过5 种，但有的科室的患者诊断单一，用药种数仍然较多。因此要重视多种药物联合使用潜在的药物相互作用可能带来的用药安全隐患。

不规范处方科室分布前几位为儿科、急诊科和耳鼻喉科，见表1。

表1 2010年不规范处方科室分布情况

2.2 大处方 我院大处方金额段集中在200～500 元，＞500元处方主要是高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、前列腺肥大等用药疗程较长的慢性病患者处方。不合理处方主要表现为选择抗菌药物起点高、预防用抗菌药物不合理等。处方总数461 357 张，其中大处方47 797 张，占总数的10.36%。见表2、表3。

表2 2010年大处方统计情况

表3 2010年1－12月大处方金额分布情况

2.3 用药不适宜处方分类 依据《处方管理办法》、药品说明书及相关文献资料，统计用药不适宜处方848 张，大部分表现在适应证不适宜的;遴选的药品不适宜的;药品剂型或给药途径不适宜的;无正当理由不首选国家基本药物的;用法、用量不适宜的;联合用药不适宜的;重复给药的;有配伍禁忌或者不良相互作用的;其它用药不适宜情况的。其中不合理用药处方565 张，占不合格处方总数的66.5%，占抽查总数的1.85%。见表4。

表4 不合理用药处方分类统计结果

2.3.1 选药不合理 有的医师在使用抗菌药物时，只考虑病情的需要，而未考虑患者自身的因素，如18 岁以下儿童使用氧氟沙星、左氧氟沙星等。此类新的氟喹诺酮类药物对幼年动物软骨有损害作用，可致软骨坏死;儿童骨骼处于发育阶段，应用后有可能发生不良反应，应避免采用［1］。且药物说明书上已写明，不宜用于儿童，违反说明书使用，还会导致医疗纠纷。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。头孢他啶为第三代头孢，不宜作为门诊一般患者的首选药物。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。而少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。

β-内酰胺类药物中加糖皮质激素问题，此现象在我们医院比较普遍。(1)β-内酰胺类药物(青霉素类和头孢类抗生素)不可与含醇制剂(如地塞米松、氢化可的松)合用，因地塞米松、氢化可的松注射液以乙醇为溶媒，乙醇可加速β-内酰胺环水解而使其降效。(2)β-内酰胺类药物不和激素合用，主要是防止抗生素迟发过敏反应产生后不能及时发现。β-内酰胺类抗生素易引发过敏反应，虽经过皮试，但仍然不能完全避免过敏反应的发生，与糖皮质激素类药物联合使用时，糖皮质激素的抗过敏作用可以掩盖青霉素引起的初期过敏反应，容易延误病情的继续发展。

2.3.2 超剂量用药 注射用氨苄西林钠氯唑西林钠4 g，2次/d 静滴:氨苄西林钠氯唑西林钠为时间依赖性药物，0.5～1 h 达峰，2～4 g/d 分2～4 次给药为宜，超量使用极易发生抽搐等神经系统毒性，婴儿大剂量应用后会出现血尿、蛋白尿和尿毒症。阿司咪唑30 mg，qd，过量服用可导致Q-T 间期延长、室性心动过速等心律失常。

2.3.3 重复用药 主要为复方制剂或药物名称不同而成分相同的药物的联用。青霉素钠与阿莫西林/克拉维酸钾、青霉素钠与呋布西林或美洛西林/舒巴坦钠、青霉素钠与头孢替唑的合用，都为β 内酰胺类抗生素，作用机制相同，均干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，可因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象，不但其治疗作用起不到相加，反而增加了毒性［2］。头孢呋辛脂胶囊和阿莫西林分散片均为广谱繁殖期杀菌剂，抗菌谱相似。维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。胃复安+吗丁啉:两药同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，锥体外系副作用易发生。

2.3.4 选择溶媒不合理 氨基糖苷类和β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)药物置于同一注射器皿内时，因庆大霉素为酸性，头孢唑啉为碱性，可互相影响稳定性而降低效价，同时头孢菌素与氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意［3］。呋塞米注射液以5%葡萄糖注射液作溶媒。由于呋塞米注射液的pH 值为8.5～10，在酸性环境中易产生沉淀。因此，呋塞米注射液静脉给药时宜用氯化钠注射液稀释。

2.3.5 药理性拮抗 雷尼替丁(或法莫替丁或奥美拉唑)+多潘立酮(吗丁啉):雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而多潘立酮能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。美托洛尔与美洛昔康合用:美托洛尔为选择性β 受体阻滞剂，可单用或与其他抗血压药联用治疗高血压。美洛昔康为长效的选择性诱导型环加氧酶抑制剂，能减少前列腺素(PG)的生物合成，两者联用时，因抑制了扩血管作用的前列腺素的合成而降低了其降压效果。

2.3.6 药物联用疗效降低 维生素C 和维生素K 不能合用。因为维生素C 为还原剂，维生素K 为氧化剂，两者合用可发生氧化还原反应，使维生素C 生成去氧维生素C，维生素K 生成甲萘二酚都失去效力，故两者不能同时口服或静滴［4］。质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H+排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH 值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。

3 讨论

本文分析结果显示，我院仍存在一定程度的不合理用药现象，不合理用药不仅达不到治疗的目的，而且还会增加药物的不良反应，同时也加重了患者的经济负担，造成资源浪费。为避免临床不合理处方行为，应严格执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，定期开展临床合理用药培训，提高医、护、药人员的药物理论水平。药师切实做好审方工作，发现问题处方拒绝调配;同时与医生沟通，更改正确后才予发药。在门诊、急诊、住院药房及临床药学室对患者和医务人员开展用药咨询，通过咨询及时发现不合理的用药情况;药学部门还应定期组织药学人员业务学习，不断提高药学知识水平，把好审方一关;定期开展面向群众的健康教育讲座，在人群中普及药物知识。临床药师积极参与临床用药的讨论，加强合理用药宣传，不断提高临床医师的用药水平和技巧。调剂药师加大处方的审核力度，作为医务人员，首先应考虑社会效益，群众利益，不应为经济效益失去长远社会效益和群众利益［5］。建议《处方管理办法》就处方评价表方面增设一栏“不合格处方原因”，更能显出处方点评的价值，有利于医师改进［6-7］。

总之，通过医药协作，建立互助互补的良好工作机制，共同促进临床合理用药。

［1］汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:134.

［2］李 端.药理学［M］.第5 版.北京:人民卫生出版社，2003:345.

［3］戴鹏程，谭立祥.肝硬化患者血清七种蛋白测定的临床价值［J］.中国现代医生，2008，46(31):37.

［4］Kunt T.Current strategies for controlling postprandial hyperglycaemia［J］.Int J Clin Pract Suppl，2001，(123):19-23.

［5］谢 莉，关 辉.某医院抗生素应用现状分析［J］.淮海医药，2008，26(1):67-69.

［6］陈晓芬.临床合理用药的处方分析［J］.中国医药指南，2010，8(6):70-71.

［7］陈 磊.我院门诊处方分析［J］.淮海医药，2009，27(4):357-358.