主要诊断选择与病案临床利用情况分析

樊淑英

病案主要诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平，同时也直接影响疾病分类检索和病案临床利用。主要诊断选择不当是常见的错误，这个问题一直困扰着我们病案管理工作者。因此，我们对病案首页进行质量控制，对医生填写的诊断进行检查监控，从而杜绝病案首页中主要诊断填写错误、遗漏和重要资料缺失，通过分析发生的原因，并采取相应对策，对原有的工作方法进行研究改进，最终提高病案质量和病案临床利用，也给医院管理者早期干预提供了具有指导意义的数据。

1.资料来源及方法

(1)对HIS系统病案录入管理模块进行改进。将主要诊断填写由原来的汉字填写改为直接填写ICD-10国际疾病分类编码，这既提高了医生的工作效率又减轻了编码员的工作量。

(2)制定统一的主要诊断质量监控表。根据医院要求，将疾病诊断可能出现的各类情况列于表中，以便检查时监控统计，并要求检查人员认真记录。

(3)对各临床科室2009年8月至12月的出院归档病历随机抽调5%，由编码员对病案首页主要诊断选择进行检查，找出问题，分析症结所在。

(4)对临床医生进行培训，规范填写质量。主要诊断的正确选择是疾病检索的基本保障，在病案临床利用中更能体现其至关重要的作用。针对检查时发现的问题，从2010年1月开始，在配合医院推

行电子病案的同时，编码员每周一、三、五到科室利用晨会时间对临床医生进行国际疾病分类知识讲座，使其了解主要诊断选择的原则和重要性。每周二、四下午带着问题去科室和临床医生交流探讨，并根据各临床科室出现的错误特点有的放矢，发现主要诊断填写不规范或有误时，主动与主管医生沟通，必要时修改诊断名称或重新选择主要诊断。

结 果

我院自2010年1月～2010年12月共归档病案19157份，对全部病案采取干预措施，主要诊断选择正确率由检查开始的不足85%提高到98%，提高了13%，病案临床利用率大幅度提升，由原来的7.8%提高到27.4%，提高了19.6%。见表1。)

表1 2010年主要诊断选择及病案临床利用情况统计表

3.主要诊断填写错误原因分析

(1)医生所致错误。根据检查情况分析，病案首页没有准确地反映医疗过程中已发现、甚至已治疗的疾病情况，是临床医生造成主要诊断选择错误的主要因素。①主要诊断选择规则模糊、诊断范围过大与诊断顺序错乱，是常见的诊断书写不规范之处，分析其原因可能是《诊断学》与ICD-10的要求有一定的差别。

②医生对疾病编码知识了解甚少。尤其是新来的临床医生没有掌握诊断的标准疾病名称，对主要诊断和次要诊断的选择原则不了解，没有充分理解主要诊断对于数据统计的重要性，也不考虑疾病检索的需要。

③三级医师负责制落实不到位。上级医师带教不严格，科主任、主治医师没有履行监控的职责，病历出科前没有审核把关，只签字不审阅，造成主要诊断填写错误。

(2)编码员所致错误。病案管理岗位专业人员缺乏，编码人员少，工作量大，为了应付每天的工作任务，对主要诊断的正确性不去审核，不阅读病史以弥补医生所致错误;病案管理人员大多专业基础知识薄弱，又缺少专业学习培训的机会，导致编码错误也比较普遍。

4.监控措施

(1)提高临床医生对正确填写病案首页主要诊断重要性的认识，并强化职责，明确责任。(1)加强医师岗前培训。定期组织全院医师尤其是新来的临床医师学习国际疾病分类编码的相关知识，使医师们掌握准确填写主要诊断的各项原则。(2)检查起到的是督促和监督的作用，临床科室是产生病案的源头，严格执行病历三级质控制度，科主任对病历的重视程度直接影响到科室的病历质量和医疗质量，具有监督、把关、实时监控和表率作用［1］。(3)科室病历质控小组要负责抓好质控工作，科主任要把好病历出科前质控关，不合格病历不出科。(4)质控科加大对终末病案的质控力度，发现问题及时反馈并实施奖惩。

(2)提高病案管理人员责任心和编码的准确性。编码员对诊断编码要仔细阅读病历内容，并且多与临床医师交流，了解疾病的相关知识和医疗技术的发展，力求编码准确到位。对主要诊断选择错误的病历及时进行修正，并通知主管医生进行返修。

(3)增编设岗。配备精通病案管理知识且有医学基础知识的专业人员进入病案管理队伍，同时定期培训病案管理人员，使其掌握国际疾病分类知识，提高其对疾病编码规则的应用水平，提高编码的准确性，以保证疾病分类数据更加真实准确，从而提高病案信息的利用价值。

讨 论

疾病分类工作一直由病案编码员所为，而临床医生作为病案内容的采集和填写者，沿用老传统书写主要诊断，大多数临床医生对疾病分类工作缺乏应有的常识，在书写病案和对疾病诊断时，由于不考虑疾病分类的需要而造成主次诊断顺序颠倒，诊断书写不规范，主要诊断选择不同，疾病检索结果不同，从而影响病案临床利用;传统的病案管理局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低［2］，病案的利用价值没有得到充分的体现。以前传统的主要诊断选择是各级医院病案管理中的一个难题，它制约着病案的临床利用。通过对临床医师和病案管理人员的培训及对HIS系统病案管理模块的改进，有效地解决了上述弊端，从而达到了预期的目的;随着病案的使用价值不断开发和利用，病案首页主要诊断选择的正确与否将会影响到疾病编码的准确性，涉及到医院医、教、研的质量和国家卫生统计的准确性，也影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。随着医疗制度的不断完善，病案信息在医院管理中的作用也将越来越凸显。充分发挥病案信息资源的价值，深入挖掘病案信息资源，使病案信息利用的价值最大化，是今后病案信息管理工作的主要目标。

1 王丽霞.重视病案内涵质量，加强医疗质量管理［J］.中国病案，2006，7(11):20-21.

2 瞿泳.加强病案质量管理［J］.中国病案，2004，5(7):24.