嗜酸粒细胞性胃肠炎的临床发病特点及治疗分析

陈东燕 吴子刚 林煜光

北京大学深圳医院 1.特诊病房，2.消化内科，广东 深圳 518036

嗜酸粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一种可累及消化道多层组织的胃肠道嗜酸粒细胞增多性疾病[1]。其病因及发病机制尚不明确。由于缺乏特异的临床表现，且对本病认识不足，误诊率及漏诊率高。本研究收集2003年1月～2011年8月我院住院的EG患者，分析其临床特点、诊断要点及治疗，以期提高临床医生对其认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性总结2003年1月～2011年8月我院诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎住院患者22例，男9例，女13例。年龄15岁～73岁，平均39. 27±6.21岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准[2,3]⑴.有消化系统症状；⑵.病理证实胃肠道一处或多处组织中嗜酸粒细胞浸润；⑶.无胃肠道以外多器官嗜酸粒细胞浸润；⑷.除外其他引起嗜酸粒细胞浸润的疾病，如肠道寄生虫感染、嗜酸粒细胞增多症、炎症性肠病、嗜酸性肉芽肿、肿瘤、以及血管炎如变态反应性肉芽肿病等。

1.2.2 诊断分型 EG分为3型[4]: ⑴黏膜型：最常见，病变主要累及黏膜及黏膜下层，胃肠道黏膜充血水肿、糜烂及嗜酸粒细胞浸润。⑵肌层型：较少见，主要累及肌层，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状。深层活检能发现嗜酸粒细胞浸润。⑶浆膜型：最少见，常常全层均累及，浆膜增厚并累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎和腹水，腹水有大量嗜酸粒细胞。

1.2.3 患者检查及治疗 对所有患者的临床资料进行分析，包括患者的年龄、性别、诱发因素和过敏史、临床表现、实验室检查（血常规、尿常规、大便常规+虫卵+潜血、寄生虫抗体、肝肾功能、LDL、血沉、超敏C反应蛋白、肿瘤标志物、ENA抗体谱、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞抗体、抗线粒体抗体、免疫功能等）、内镜及病理检查、影像学检查、治疗效果等。

1.3 统计学处理 计量资料数据以mean±SD表示。计数资料采用确切概率法。两组比较采用χ2检验。统计分析应用SPSS13.0统计软件进行，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主要临床表现及过敏史 从表1可见，患者病程2天-10年，病程1个月内的17例，占77. 27%；病程1年以上的2例，占9.09%。症状主要有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹水、便血、皮疹、体重减轻等。腹痛为主要症状，90.91%的患者有不同程度的腹痛，主要为上腹部或脐周疼痛，多为阵发性，部分腹痛剧烈，持续数十分钟至数小时不等。有哮喘史2例，有过敏性鼻炎史1例，有食物过敏史3例，有药物过敏史5例。

2.2 实验室检查 ⑴血常规：嗜酸粒细胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒细胞计数在0.06～13. 73×109/L（平均3.18±0.97×109/L）。⑵肿瘤标志物：4例有CA125升高，占22.73%，升高水平在25.3 u/L～675.4u/L，均见于腹水患者，腹水消失后CA125恢复至正常范围。⑶腹水检查：6例腹水，占27.27%。其中少量腹水3例，中量腹水1例，大量腹水2例。腹腔穿刺腹水外观为淡红色，腹水常规、生化提示为渗出液，细胞数在2650～4100×106/L，以多核为主，多核占60%～80%。腹水沉渣涂片见大量嗜酸粒细胞（见图1）。腹水LDL、ADA、腹水培养、腹水找抗酸杆菌、腹水找癌细胞等检查无异常，排除结核性腹水、肿瘤性腹水、细菌感染性腹水。⑷骨髓穿刺：3例骨髓穿刺，主要表现为骨髓有核细胞增生活跃，粒红巨核三系增生明显，骨髓及血片嗜酸粒细胞明显增多，各阶段嗜酸粒细胞比例均增加，以中晚嗜酸粒细胞为主。

2.3 内镜及活检病理检查

2.3.1 内镜下表现 20例接受胃镜检查，18例接受肠镜检查。内镜下突出的主要表现为黏膜红斑，其它异常包括黏膜斑片状充血、糜烂或息肉。十二指肠受累15例，占68.18%，为最常见受累部位；其次为胃窦，13例，占59.09%。其他的受累部位包括胃体8例，结肠6例，乙状结肠7例，直肠7例。

2.3.2 组织学表现 表现为黏膜慢性炎，间质内嗜酸粒细胞浸润（见图2）。

2.3.3 内镜下异常表现与组织学表现的关系：EG的病变为斑块状分布，内镜下正常黏膜活检可见嗜酸粒细胞浸润；而内镜下异常黏膜活检可能无嗜酸粒细胞浸润[5]。EG的内镜下表现与组织学嗜酸粒细胞浸润的关系见表2。从表2可见，十二指肠为最常见受累部位，15例，占68.18%，其中内镜表现异常而又有组织学嗜酸粒细胞浸润6例（40%）；内镜表现正常而有组织学嗜酸粒细胞浸润5例（33.33%）；内镜表现异常而无组织学嗜酸粒细胞浸润4例(26.67)。

2.4 分型 ⑴黏膜型14例，主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，内镜主要表现为黏膜红斑；⑵肌层型2例，主要表现为腹痛、腹胀，内镜下主要表现为息肉状肿物，不同程度肠腔狭窄；⑶浆膜型6例，主要表现为腹痛、腹泻、腹水，腹水为渗出液，腹水沉渣涂片见大量嗜酸粒细胞。

2.5 治疗 9例（40.91%）患者接受糖皮质激素治疗。12例（54.55%）患者接受对症治疗包括解痉止痛，抑酸、保护胃肠黏膜，抗感染，抗过敏（开瑞坦、酮替芬、扑尔敏），停止可疑食物、药物，补液、营养支持等治疗。1例（4.55%）手术治疗。激素应用方法：①2例患者应用地塞米松每日10mg静脉滴注，3天或5天后症状缓解停药。②3例患者应用地塞米松每日10mg静脉滴注，应用3天至7天症状缓解，后改为泼尼松每日20mg～40mg口服口服8周。1例患者停用激素2年后复发，再次应用激素治疗，治疗12天患者血嗜酸粒细胞恢复正常，临床症状缓解，随访5个月无再复发。③3例予泼尼松每日20mg～40mg口服口服8周。④1例粘液血便入院的患者，肠镜提示病变在直肠，我院病理及中山大学附属第一医院病理均证实为嗜酸粒细胞性直肠炎，予地塞米松每日5mg灌肠，应用2天粘液明显减少，便血消失；应用7天完全无粘液血便，随访1年3个月无复发。应用糖皮质激素治疗患者，治疗3天症状缓解或明显减轻，治疗2周，所有患者（9/9,占100%）临床症状消失；应用对症治疗患者，治疗2周，10例（10/12，占83.33%）临床症状消失，2例临床症状好转但仍有反复，两组比较p﹥0.05，差异无显著性。应用糖皮质激素治疗组，治疗2周,所有患者（9/9，占100%）血嗜酸粒细胞恢复正常；而应用对症治疗患者，治疗2周血嗜酸粒细胞无一例恢复正常（0/12，占0%），两组比较p﹤0.05，差异有显著性,见表3。手术治疗1例，该患者肠镜提示横结肠息肉状肿物，直径4cm，基底管腔环形狭窄。病理示增生性息肉伴坏死及溃疡形成。因不能排除肿瘤，行腹腔镜辅助横结肠部分切除术，术后病理示嗜酸粒细胞性肠炎。

3 讨 论

EG是一种较少见的胃肠道疾病，最早于1937年由Kaijser[6]首次报道。目前EG的病因及发病机制尚不确定，普遍认为EG系对外源性或内源性过敏原的全身或局部变态反应[7-9]。Mostafa Yakoot[10]报道认为EG与过敏性哮喘为同一疾病在消化和呼吸两个不同系统的表现。Zuo L等[11]认为EG是遗传背景与环境因素共同作用的结果。目前世界各国EG的患病率为100000人口中1～20例。我院EG在住院患者患病率为100000人口中7.8例，与世界各国的患病率一致。

表1 主要临床资料

表2 内镜下表现与组织学嗜酸粒细胞浸润部位的关系

表3 治疗前后的嗜酸粒细胞比较

图1 腹水找嗜酸粒细胞（高倍镜下）；图2 结肠嗜酸粒细胞浸润（高倍镜下）。

有消化系统症状且病理证实胃肠道一处或多处组织中嗜酸粒细胞浸润，并排除胃肠道以外多器官嗜酸粒细胞浸润可确诊为EG。外周血嗜酸粒细胞增多支持EG的诊断，但不作为本病的诊断标准，因为20%～40%的病人外周血嗜酸粒细胞可不增多。食物不耐受或食物过敏，以及IgE水平的升高均不作为本病的诊断标准。目前认为考虑EG的诊断时，嗜酸粒细胞浸润的程度必须达到每高倍视野10～50个细胞以上。由于病变可能为斑块分布且累及不同层，为提高诊断准确性，对于拟诊病例应在正常与非正常黏膜行多点活检，至少应取标本6块，多数病人因此明确诊断。本研究血嗜酸粒细胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒细胞计数在0.06～13.73×109/L，平均3.18±0.97 ×109/L；1例（4.55%）血嗜酸粒细胞无升高。我们的结果表明，十二指肠活检诊断阳性率最高，15例，占68.18%。

腹水病人必须行腹腔穿刺。EG的腹水为渗出性，含大量嗜酸粒细胞（95%以上）。本研究腹水6例，腹腔穿刺为淡红色腹水，为渗出液，腹水沉渣涂片染色可见大量嗜酸粒细胞。行腹水涂片检查时留取送检的腹水应尽量多，最好送检500ml腹水，并提醒病理科做腹水沉渣涂片染色，以区别嗜酸粒细胞与中性粒细胞，以提高检出率。我院1例腹水患者，前2次腹水沉渣检查送检腹水250ml，结果未报告见嗜酸粒细胞；第3次送腹水500ml，并特别提醒病理科行涂片嗜酸粒细胞检查，结果为可见大量嗜酸粒细胞（> 95%）。此外，本研究还发现，有腹水者可伴有肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)升高。CA125是一种大分子糖蛋白，起源于胎儿体腔上皮组织，在血清中以群体形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道和羊膜等间皮组织细胞表面。当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显著升高[12]。本研究CA125升高者行腹部B超、妇科B超及请妇科医生行妇检，排除恶性病变；腹水消失后复查CA125恢复正常，故考虑EG有腹水者的CA125升高为腹膜受炎症刺激所致。

由于EG的病因和发病机制的不确定，目前对EG尚无特效治疗。对于有食物过敏因素的病人，应从饮食中剔除过敏食物。目前，糖皮质激素被认为是EG的有效治疗[8,13]。标准治疗方案为泼尼松每日20mg～40mg连续服用7～10日，之后的2～3个月内逐渐减量，90%的病例症状明显缓解，同时外周血嗜酸粒细胞水平在2周内恢复正常。本研究应用糖皮质激素治疗的病人，100%临床症状缓解，2周内所有病人外周血嗜酸粒细胞恢复正常，有腹水的病人腹水亦完全消失。既往报道的多为应用泼尼松口服治疗。本研究显示，对于临床症状重、口服糖皮质激素有困难的病人，先静脉应用糖皮质激素，待病人症状好转，再改为泼尼松口服；对于病变局限于直肠者，局部应用糖皮质激素灌肠，同样有效，而且可以减少全身应用糖皮质激素的副作用。

EG为良性自限性疾病，部分患者可自愈或经对症治疗缓解，真实发病率可能被低估。对于有胃肠道症状而又有周围血嗜酸粒细胞增多的患者，应把EG作为鉴别诊断的疾病之一。内镜下在正常与非正常黏膜行多点活检，可提高EG的诊断准确率。糖皮质激素治疗能迅速缓解症状，短时间内使血嗜酸粒细胞恢复正常，疗效优于对症治疗。

1.Treiber G，Weidner S.Eosinophilic gastroenteritis[J].Clin Gastroenteml Hepatol，2007，5(5)：e16.

2.Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF,et al. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patientswith disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues[J]. Gut,1990,31:54-58.

3.Lee CM, Changchien CS, Chen PC, et al. Eosinophilic gastroenteritis: 10 years experience[J]. Am J Gastroenterol,1993,88:70-74.

4.Klein NC,Hargrove RL,Sleisenger MH,et a1.Eosinophilic gastroenteritis[J].Medicine(Baltimore),1970,49: 299-319.

5.Li Zhang, Liping Duan, Shigang Ding, et a1.Eosinophilic gastroenteritis: Clinical manifestations and morphological characteristics, a retrospective study of 42 patients[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011,46:1074-1080.

6.Kaijser R. Allergic disease of the gut from the point of view from the surgeon. Arch Klin Chir 1937; 188: 36-64.

7.Mishra A, Hogan SP, Lee JJ, et al.Fundamental signals that regular eosinophil homing to the gastrointestinal tract[J]. J clin Invest,1999,103:1719-1727.

8.Khan S, Orenstein SR. Eosinophilic gastroenteritis[J]. Gastroenterol Clin North Am,2008,37:333-348.

9.Gleich GJ, Leiferman KM. The hypereosinophilic syndromes: current concepts and treatments[J]. Br J Haematol,2009, 145:271-285.

10.Mostafa Yakoot.Eosinophilic Digestive Disease (EDD) and Allergic Bronchial Asthma; Two Diseases or Expression of One Disease in Two Systems[J]. Yakoot Italian Journal of Pediatrics,2011,37:18.

11.Zuo L, Rothenberg ME. Gastrointestinal eosinophilia[J]. Immunol Allerg Clin North Am,2007,27:443-455.

12.Daoud E,Bodor G,Weavew CH ,et a1.CAl25 Concentrations in malignant and nonmalignant disease[J]. Clin Chem, l991,37(1):l968-l974.

13.Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders [J].J Allergy Clin Immunol,2004,113:11-28.