老年原发性颅内淋巴瘤MRI诊断

佘响云 胡元明 魏 玮 李春生 赵波沣 刘 杨

广东省深圳市中医院放射科，广东 深圳 518033

老年原发性颅内淋巴瘤是脑内网状淋巴系统的恶性肿瘤，也称网状细胞肉瘤，其恶性程度高，病理上多为中高度恶性非霍奇金淋巴瘤，且大部分为弥漫性大B细胞瘤来源，T细胞少见，霍奇金淋巴瘤更少见[1]。本组病例病理证实均为B细胞性非霍奇金淋巴瘤，与上述报道相符。临床表现及辅助检查缺乏特征性，病理确诊前，影像学诊断符合率低，容易误诊为胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤及脱髓鞘病变等。作者搜集11例经手术及病理证实的原发性颅内淋巴瘤的资料，分析其MRI 表现，以提高其术前诊断的准确性。

1 材料与方法

收集我院2006年6月至2011年12月期间行MRI检查并经手术病理证实的老年原发性颅内淋巴瘤11例，男7例，女4例，年龄60-76岁，平均69.3岁。临床表现：多表现为头晕、头痛、言语不清、颈僵硬、肢体麻木、无力；3例伴恶心、呕吐；1例伴视力模糊。病程为2月至3年。所有病例均行MRI平扫加增强检查，采用德国Siemens Avant 1.5T磁共振，头线圈，常规扫描用SE、FSE序列，扫描参数T1WI：TR/TE：400-540/15-24ms；T2WI：TR/TE：2200-5000/85-138ms；矩阵184×256-512×512，层厚5-7mm，层间距1mm。均行钆喷替酸葡甲胺（GD-DTPA）增强扫描，按0.1-0. 2mmol/kg经肘静脉团注，行T1WI扫描，条件同平扫。

2 结 果

2.1 部位 11例病例中单发8例，多发3例，共16病灶，其中发生于额叶5个，颞叶3个，额顶叶2个，基底节4个，小脑1个，右侧桥臂1个，其中3例累及胼胝体，肿瘤长经1.3-8.4cm不等，所有病例病灶边界清楚，不规则，均有分叶倾向。

2.2 MRI表现 T1WI序列为稍低信号（以脑白质为参照）者8例（图1），等信号者3例，T2W为等信号或稍高信号（图2），本组病例病灶内信号较均匀，未见出血、囊变及钙化，病灶周围均有轻、中度水肿（图2），多发者病灶较小，水肿较轻。水肿范围与病灶大小不呈比例。增强扫描后呈明显团块状或斑片状均匀强化（图3），边界清楚，病灶较大者边缘欠光整，可见分叶及浅脐凹征9例。本组病例病理类型全部为非何杰金淋巴瘤大B细胞型（图4）。

3 讨 论

老年原发性颅内淋巴瘤是颅内少见肿瘤，约占脑内原发性脑肿瘤的1%-3%[2]。可以发生于任何年龄，高峰期为50-70岁，男女发病率无明显区别[3]，。本组病例均为免疫功能正常人群，发病年龄60-76岁，平均69.3岁，男性稍多于女性（7/11），高于文献报道。临床主要表现为头痛、呕吐等颅内高压症状，其次表现为肢体无力或麻木，再次为神经精神症状[4]。本组病例头晕、头痛、言语不清、颈僵硬、肢体麻木、无力，3例有呕吐症状，1例视力模糊。

原发性颅内淋巴瘤病理起因尚不明确，起源尚无定论，多数学者认为没有淋巴组织，其组织来源可能为脑组织血管周围未分化的多潜能间叶组织；可能因为脑内靠近脑表面或中线区的血管周围间隙较明显，因而该肿瘤好发于上述部位[5、6]。幕上较幕下多见，本组病例病灶主要位于幕上，只有两个病灶位于幕下。

影像学上表现较为复杂。多为孤立性或多发性颅内肿块，可发生于脑的任何部位，最常见于大脑半球表面，其次为基底节和胼胝体，多发病例中多累及胼胝体[7]。本组病例中主要位于大脑半球，且有3例累及胼胝体。MRI表现为类圆形或圆形，也可以为不规则形，较大者可有轻、中度占位效应，病灶与周围水肿不呈比例。MRI上具有一定特点，由于肿瘤细胞排列紧密，细细胞间质水分少，T1WI序列为等或稍低信号，T2WI上呈等或稍高信号, 信号强度与脑膜瘤信号较相似，与周围水肿形成鲜明对比，这与一般肿瘤在T2WI呈高信号明显不同。由于肿瘤细胞围绕血管周围生长，血管壁受到侵蚀，血脑屏障破坏，通透性增加，对比剂漏出血管渗透至肿瘤外间隙[8-9]，故肿瘤注射Gd-DTPA增强后，病灶呈均匀明显强化，边界显示更清楚。

虽然原发性颅内淋巴瘤MRI表现具有一定特征，但其MRI表现与颅内某些病变表现有类似或重叠之处，仅根据临床及MRI表现，很少将其作为第一诊断考虑。而且原发性颅内淋巴瘤富有侵袭性，单纯手术治疗效果欠佳，激素及放疗可使肿瘤缩小并消失，但短期内极易复发，预后差[10-12]。故正确的影像学诊断很重要。笔者认为应通过对影像及临床的综合分析并进行鉴别以下颅内肿瘤鉴别:(1)胶质瘤：是颅内常见肿瘤，胶质瘤I～II级强化轻微，III～IV级常呈不规则囊实性占位，囊变区大而不规则，水肿明显，增强后呈花环形或结节状强化。淋巴瘤主要与高级别胶质瘤鉴别，典型的颅内淋巴瘤呈团块状或结节样明显均匀强化，囊变坏死少见，瘤周水肿轻。（2）团块状强化的淋巴瘤与转移瘤鉴别:前者常位于大脑半球深部，强化均匀，水肿轻，后者常位于皮层下且多发，呈“小肿瘤大水肿”，部分瘤内伴不规则囊变坏死，患者一般有原发肿瘤病史。（3）散在絮状强化而未形成明显团块的病灶需与脱髓鞘病变鉴别，包括感染性及接种免疫疫苗后脑内改变，若无明确感染病史，两者鉴别困难，可先行抗炎或激素治疗，经治疗病变增大或短期内又复发者应考虑淋巴瘤的可能。（4）脑膜瘤，位于脑表面淋巴瘤与脑膜瘤表现极为相似，但仔细分析周围脑实质及蛛网膜腔改变，发现前者是位于脑实质内而非脑实质外，且脑膜瘤有钙化及周围颅骨改变。

图1 T1WI示肿瘤位于右额叶，T1WI上为稍低信号；图2 T2WI上示肿瘤为稍低信号，周围可见稍高信号水肿；图3 肿瘤明显强化，边界清楚，边缘可见脐凹征；图4 可见单一形态的、体积较大的淋巴细胞弥漫性浸润。瘤细胞呈圆形、卵圆形，有清晰的核仁。

显然，原发性颅内淋巴瘤影像学表现多样，发生在不同部位应与类似肿瘤鉴别。通过回顾性分析本组误诊或非第一诊断病例的MRI表现，发现病灶的征象与原先诊断有不符合之处。其有以下特点：1、临床呈亚急性起病；2，单发或多发团块状、斑片状异常信号，周围水肿不明显；3、CT呈等或稍高密度，MRI上T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高、稍低信号，多与脑灰质信号相同，增强扫描呈明显均匀强化；4、病灶可以很大，但是占位效应较轻，多位于脑实质深部、侧脑室周围。

总之，老年原发性颅内淋巴瘤的MRI有一定的特征：多发生于大脑半球深部，边缘有分叶，部分有浅脐凹征，增强扫描后呈明显团块状或斑片状均匀强化，瘤内信号相对较均匀，出血、囊变及钙化少见。这些特点可提示原发性颅内淋巴瘤的诊断。

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