肿瘤内科临床教学中的伦理问题探讨

沈丽达，谢 琳，李 科，李云霞

（昆明医学院第三附属医院，云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118）

恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，已成为人类第一死因。恶性肿瘤死亡者80%发生在中低收入国家。在发展中国家，由于城市发展加快，饮食习惯及与之密切相关的肿瘤的发生将逐渐与经济发达国家的类型相似。如果得不到改善，预计到2020年，全球每年新发病例将达1500万；肿瘤病人总数在发展中国家将增长73%，而发达国家将增长29%。因此,恶性肿瘤的防治已成为医学界关注的重要课题之一。肿瘤的治疗以手术、化疗、放疗、生物免疫治疗为主，而1/3 的病人就诊时已属中晚期，均需接受内科化学治疗。

近年来，随着现代生物技术、生命科学的快速发展，一方面使肿瘤临床诊疗迈入了一个崭新的历史时代，另一方面却使人类面临一连串的前所未有的法律、伦理、社会问题。科学的进步需要伦理的设防，在肿瘤临床诊疗工作及医学生临床实践教学中如何充分发挥这把双刃剑的作用，值得肿瘤临床医生及医学生重视。当前医学伦理教育的现状不容乐观[1]，医学院校应将医学伦理教育作为素质教育的重要内容[2]。本文通过对肿瘤内科临床教学中伦理问题的探讨，以培养医学生的职业伦理意识。

肿瘤内科室是肿瘤专业医学生必须实习的主要临床科室之一。在临床实践教学中，面对晚期肿瘤病人，如何处理好治疗与伦理的关系值得探讨。

1 生命伦理学与传统医学道德的关系

生命伦理学是20世纪60年代首先在美国，随后在欧洲产生并发展起来的一门新学科。生命伦理学的生命主要指人类生命，但有时也涉及动物生命和植物生命以至生态，而伦理学是对人类行为的规范性研究，因此，可以将生命伦理学界定为运用伦理学的理论和方法，在跨学科跨文化的情境中，对生命科学和医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律进行的系统研究。传统观点认为人的生命是神圣的，只有无条件地保护生命才是道德的；而生命伦理学则认为，当代生物医学技术对生命的保护是有条件的，既可以有条件地让某些生命存活，也可以有条件地让某些生命死亡。传统医学道德认为，医生与病人之间只是义务的关系，医生的高尚道德全部表现在对病人尽义务上，而且只对病人个体负责；而生命伦理学不仅要求医生对病人负责，同时对整个社会和人类负责。生命伦理学的实践就是要不断地把义务论、价值论和公益论统一起来，并在同一国籍和文化背景以及大多数人的心理承受能力基础上培养人们的观念，规范人们的行为，从而使个体生命朝着符合人类自身利益的方向发展。

在肿瘤内科临床实践教学中，应规范教师及医学生的行为，以病人为中心开展工作，治病不能只治“病”，还要治“人”，同时还要处理好病人与其家属和社会的关系，做到对病人、对家庭、对社会负责，培养医学生的责任感、使命感。

2 临床诊疗过程中的生命伦理问题探讨

随着临床医学模式的转变，肿瘤临床诊疗流程也发生了巨大变化，从过去单一的治疗模式向多学科综合治疗模式转变，从过去以“疾病”为中心的治疗观向以“人”为中心的个体化诊疗方向发展，这种转变更加突出了生命伦理学在肿瘤临床诊疗过程中的作用。生命伦理学不仅强调病人生命的价值，还强调将生命的神圣性与生命的价值和质量结合起来，这也正是当今肿瘤临床治疗所追求的最高境界。肿瘤病人是一个特殊的群体，由于对肿瘤认识的局限性，导致肿瘤临床治疗充满了困难与矛盾。肿瘤临床诊疗不仅面对的是病人个体的问题，更是社会问题，肿瘤临床治疗除面对病人个体外，还涉及家庭、单位、社会等众多群体，所以，如何在临床诊疗中将生命价值与生命质量结合，将病人个体与社会群体结合，是肿瘤临床治疗及临床教学中应关注的重要问题。

2.1 癌症病人的选择权与医生的合理化治疗

选择权是病人的基本权利，病人知道病情后，从医生提供的各种治疗方案中选择一种可接受的方案，提出自己的意见，这样病人不仅可以积极配合治疗，还可调动病人及其家属积极的心理因素。当然在实践过程中病人选择权的实施受很多因素影响，如知情程度、文化程度、理解能力、自主能力、价值观念、环境诱导、周围压力等。由于受传统观念的影响，临床过程中大部分知情同意权掌握在病人家属手上，因此，治疗方案的选择多由家属决定。多数情况下家属利益与病人利益一致，他们作出的选择多数从病人的实际出发。选择权在实践过程同样受病人家属文化程度、人力、物力、财力以及与病人的关系等影响。病人作出的选择多考虑个体健康、安全，病人家属选择时多考虑亲情、感情和社会舆论。

医学是一门专业性极强的学科，医生在判断病情与确定治疗措施时有一定的权威，病人或其家属的选择在很大程度上受医生决定的影响。一般认为医生的天职是治病救人，救死扶伤，凭医生丰富的临床经验和医学知识作出的选择当然有效。但事实并非如此，医生选择治疗方案时多考虑治疗效果、医疗安全、经济效益、人际关系等。由于诊疗行为具有两面性，既有医治病人疾病积极的一面，也有给病人带来侵袭、痛苦、危险、费用等消极的一面。因此，医生在履行告知义务的同时还必须尊重病人自己的决定。在肿瘤内科临床教学中，让医学生参与带教教师与病人及其家属沟通的全过程，可培养医学生与病人及其家属沟通的能力，有助于其正确处理医患关系。

合理治疗是癌症临床获得疗效的关键。临床实践中应将合理治疗与病人的选择权有效结合，正确引导病人选择科学的治疗方案，以获得最佳的生活质量和延长生存周期。对于临床医生而言，必须从病人利益出发，根据病人病情、经济条件等，结合临床研究进展，分析临床疗效与费用比值，制订适合病人状况的最佳方案，从而避免过度治疗造成的病人痛苦和医疗资源浪费。当然，现实中确实存在很大差异，由于医院存在不同的分科，如化疗科、放疗科、外科、介入科等，病人一旦确诊癌症后，病人与其家属均陷入盲目求医中，而到医院后，由于病人缺乏癌症方面的知识，对治疗认识不清，一旦听说一种方法有效，就想试试，并不考虑是否适合；而有的临床医生认为只要病人愿意就可以，没有帮助病人综合分析治疗方案中的问题，确定正确的治疗观点。病人的选择一定要与科学合理的治疗结合，医生在尊重病人选择权的同时，一定要帮助病人树立科学的治疗观，正确选择治疗方案。在肿瘤内科临床实践教学中，让医学生参与治疗决策全过程，可培养其良好的医德医风及职业道德。

2.2 癌症病人的知情同意权与医疗保密权

知情同意权是指病人有权知晓自己的病情，并能对医务人员采取的诊治措施提出取舍意见，这是病人的一项基本权利。尊重病人的自主权已成为医学道德的重要原则，是构建现代医患关系的基础。病人不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定可行使同意或否决的权利。癌症病人病情特殊，其诊断、治疗多为侵袭性操作或损害性治疗，这种医疗服务行为的侵害性会增加病人生理和心理的痛苦。因此，应让病人充分了解病情及治疗所造成的伤害是保证临床诊疗顺利进行的关键环节。例如：对于癌症化疗病人，化疗前应明确告诉病人治疗中可能出现的一些毒副作用，如恶心呕吐、食欲不振、脱发、手足麻木等，针对这些副作用可以采取的措施，以及完成化疗疗程对疾病康复的意义，这样病人才能以一种积极的态度对待治疗，保证临床疗效。

保守秘密是医护人员基本职业道德之一，特别对某些特殊病情应注意为病人保密。对癌症病人而言，虽然目前诊疗手段不断提高，癌症病人的远期生存率和生活质量有了显著改善，但对大多数人来说，一旦被确诊患了癌症，很难面对和接受这一事实。对于癌症病人，尊重其知情权而告知实情，还是遵守保密原则对病人隐瞒病情，是癌症临床诊疗中首先要解决的关键问题。因为癌症的诊断与治疗有其特殊性，及时告知病人病情，有利于医患双方沟通，从而促进诊疗措施的顺利实施。但由于目前人们对癌症的认识不足，许多人对癌症有明显的恐惧感，如果不对病人进行保密，这种突然的打击往往导致病人精神崩溃，有的病人甚至丧失生活的信心，拒绝治疗。所以，在癌症临床诊疗中，处理好癌症病人知情同意权与医疗保密关系的关键在于如何从对病人最有益的角度出发实施这些制度。在临床中，可以因地制宜、因人制宜，区分不同病人的心理、生理特点，选择不同时机和方式向病人告知病情，这样既尊重了病人的知情权，又遵循了医疗保密原则。肿瘤内科临床教学中应让医学生学会选择合适的方式向病人传达消息，既要让病人配合治疗，又不能让病人希望破灭。

2.3 晚期癌症病人治疗中的伦理问题

癌症病人经历了手术、化疗、放疗等痛苦，病情到了晚期出现转移或复发、恶液质、多器官功能衰退和难以忍受的剧痛、生活质量低下。家属在经历了对病人长期的照顾后身心受到严重影响，家庭经济不堪重负。就病人而言，此时为延长生命而采取维持治疗毫无积极意义，放弃治疗意味着解脱。但是长期以来受传统观念的影响，人们对于身患癌症的病人处理原则是只要有一线希望就不惜一切代价。对亲人而言，放弃治疗从感情上无法接受；就社会而言，耗费大量有限资源去维持一个没有任何价值的生命也不符合医学道德原则。这类伦理冲突涉及生命权、疾病认知权、治疗决策权、知情同意权等。当病人、家属、医生的选择出现冲突时，首先应遵循患方知情自主的原则，患方主要指病人本人及其家属，从实质上说自主权属于病人。其次是坚持有利无害原则，强调治疗应使病人受益。同时应尽可能避免由于治疗引起的伤害。同时应恪守科学认定准则和恰当干涉准则，医务人员必须从科学出发，不能无视和排斥其他准则，要充分认识可能出现的伦理学冲突。

对于晚期癌症病人的治疗，应在生命伦理学原则指导下，把对生命的尊重与生命的价值、生命质量结合起来，充分体现人文关怀，最大程度降低病人痛苦，提高其生活质量，延长其生存期。所以，对于晚期癌症病人，能提高生命质量的治疗方法必须积极采用，而会增加痛苦的治疗方法应合理放弃。

随着医学科学特别是生命科学的发展，生命伦理学正日益受到病人、家属、医生及医学生乃至全社会的广泛重视。肿瘤内科诊疗工作及医学生临床实践教学中的伦理学是一个值得关注的领域，需要在实践中不断完善和发展。

[1]王超，朱红英.医学伦理教育的现状及其分析[J].四川生殖卫生学院学报，2008（1）：23-27.

[2]赵燕屏，曾爱华，皇甫卫华.医学院校医学伦理教育应成为素质教育的重要内容[J].医学教育探索，2009，8（6）：685-687.