消化系统结核诊断方法现状和进展

杨 莉 王巧民

安徽医科大学附属安徽省立医院消化内科(230001)

结核病是全球严重公共卫生问题之一。自上世纪80年代起，由于人口迁移、免疫抑制剂的广泛应用和HIV感染的增加，结核病在原先已得到控制的国家和地区有复燃迹象。我国为结核病高流行国家之一，卫生部已将其列为全国重点控制的重大疾病之一。结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)可侵犯全身各个系统，导致结核病的临床表现复杂多变，尤其是肺外结核病情常隐匿或不典型。消化系统结核为常见肺外结核，其临床症状、体征缺乏特异性，与恶性肿瘤、炎症性疾病、细菌感染等难以鉴别，常成为临床疑难病例。目前常规结核病诊断方法如抗酸杆菌 Ziehl－Neelsen(ZN)染色、MTB培养、结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)、X线检查等对消化系统结核的诊断均有一定局限性。本文对常见消化系统结核肠结核(intestinal tuberculosis，IT)和结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)的传统和现代化诊断方法作一综述，以期为临床诊治工作提供参考。

一、血清学检查

多数IT、TBP患者有轻至中度贫血，部分患者还可有低蛋白血症，无感染等并发症时白细胞计数多正常［1］，病变活动时ESR多明显加快。血清学指标检测简便、快速、费用低，但均缺乏特异性，故很少用于诊断，而是在可疑病例中作为诊断或排除诊断的参考。

二、腹水分析

TBP患者大多会出现腹水，故腹水分析主要针对TBP;但TBP可继发于IT，故部分IT患者亦可出现少量腹水，因此该技术在可疑IT患者合并腹水表现时亦有应用价值。

1.有核细胞计数:结核性腹水细胞数从＜100/mm3至高达5000/mm3不等，多数患者在500～1500/mm3之间，以淋巴细胞为主，如有潜在肾功能衰竭，则以中性粒细胞为主［2］，因此腹水以中性粒细胞为主不能排除结核可能。淋巴细胞占优势的腹水还可见于门静脉高压性腹水应用利尿剂之后或未经识别的自发性细菌性腹膜炎预先应用抗生素之后，亦非结核病的可靠标志，仅可作为进一步检查的依据。

2.总蛋白:单纯结核性腹水总蛋白几乎均＞25 g/L，由于当患者合并肝硬化时，该指标的敏感性将显著降低;该指标亦缺乏特异性，腹膜普通细菌感染或肿瘤性腹水总蛋白亦可 ＞25 g/L。

3.血清－腹水白蛋白梯度(SAAG):门静脉压力增高时，体液由毛细血管向组织内移动，血清与腹水间胶体渗透压差增大，而白蛋白是形成胶体渗透压的主要因素，因此SAAG增高可反映腹水形成中门静脉高压因素的存在。SAAG减低(＜11 g/L)诊断TBP的特异性较低，但敏感性几乎为100%;然而当患者合并慢性肝病时，该指标的敏感性将大幅降低(29% ～88%)［3］。因此SAAG的优势在于诊断门静脉高压性腹水的特异性高，对于TBP的鉴别诊断具有重要意义。

4.乳酸脱氢酶(LDH):腹水感染时(包括MTB感染)，中性粒细胞释放LDH，使腹水LDH水平升高。以＞90 U/L为界值，腹水LDH诊断TBP的敏感性为100%，特异性为6%，阳性预测值为70%，阴性预测值为100%［4］。由于LDH对腹膜转移癌、胰腺癌性腹水等亦有相似敏感性［5］，决定了其特异性的低下。因此腹水LDH测定无鉴别诊断价值，但其较高的阴性预测值使之可作为一项有效临床筛查指标［4］。

5.CA125:几乎所有腹水患者(不论病因)血清和腹水CA125均升高［6］，因此该指标在结核性腹水的诊断方面无特殊优势。

6.腺苷脱氨酶(ADA):在TBP的各种非侵入性检查项目中，关于腹水ADA的研究最多。结核性腹水ADA升高是MTB抗原刺激T细胞分化的结果。以ADA＞30 U/L为TBP诊断界值已被普遍接受，其敏感性和特异性均超过90%，提高诊断界值至30 U/L以上并不影响该指标的敏感性和诊断效率［7］。因具有诊断准确率高、易于获得的特点，腹水ADA可作为TBP抗结核治疗的疗效观察指标。

三、病原学检查

1.抗酸杆菌ZN染色:活检组织或腹水涂片ZN染色是最基础的结核病诊断方法，具有简便、快速等优点，一般涂片阳性即可基本确立诊断。然而在临床实践中，可疑IT患者内镜活检取材有限，一般情况下难以做到反复多次取材送检。可疑TBP伴大量腹水患者虽可做到反复多次送检，但即使是确诊 TBP患者，腹水涂片 ZN染色阳性率亦仅约3%［7］，且ZN染色对MTB无特异性，各种抗酸杆菌均可着色，需进一步试验才可确定是否为MTB。由于检测原理的限制，该方法不可能出现突破性进展。

2.MTB培养:目前结核病诊断的“金标准”仍为从临床标本中培养出MTB。在涂片阳性的基础上行活检组织或腹水培养除能了解MTB有无生长繁殖能力外，尚可用于药敏试验和菌型鉴定，培养虽耗时(4～8周)但结果精确可靠，对治疗具有重要意义。应用BACTEC辐射系统培养临床标本可提高MTB检出率。研究［8］发现MGIT 960、MB/BacT系统的MTB检出率分别为82.5%和83.3%，平均检出时间分别为12.6 d和15.9 d;在此基础上以DNA探针行菌型鉴定敏感性极高，分别为96.8%和100%。表明BACTEC系统是一种准确、快速的MTB检测系统，可作为传统方法的补充。

四、内镜和病理学检查

结肠镜联合活检组织病理检查对于IT的诊断和鉴别诊断，尤其是与克罗恩病(CD)的鉴别诊断具有重要意义。据文献报道，其诊断IT的敏感性、特异性分别为86.7%和46.2%［9］。然而病理检查时常因取材表浅而不能发现IT典型的结核性肉芽肿和干酪样坏死，无法明确诊断或排除IT。

目前可疑TBP患者取得病理诊断惟一可靠的途径为腹腔镜探查或剖腹探查。与剖腹探查相比，腹腔镜探查具有切口小、麻醉简便、死亡率低等优点，镜下可直视病灶并取活检组织行病理检查。一项系统综述显示，腹腔镜下直视结合组织学表现诊断TBP的合并敏感性为93%，特异性达98%，腹腔镜探查结合活检可视为TBP诊断的金标准［7］。然而腹腔镜探查一般适用于游离腹水患者，严重黏连者常难以顺利完成检查或无法取到活检组织。而且腹腔镜探查属于有创性检查，对于老年人特别是合并某些病理状态者，需考虑出现并发症的可能性。对于这部分患者，联合应用多项非侵入性检查方法和诊断性抗结核治疗优于腹腔镜探查［4］。

五、影像学检查

1.X线检查:IT、TBP多继发于肺结核，胸部X线检查发现肺部陈旧性结核病灶或表现为粟粒样阴影的活动性病灶，可以为诊断提供依据，但疑诊IT、TBP者行胸部X线检查有异常发现的并不多，粟粒样活动性病灶更是少见［1］。X线胃肠钡餐或钡剂灌肠造影可观察全消化道情况，发现病灶并定位，为进一步的检查提供参考，但腹腔内结核累及肠道的X线表现多无特征性，且不能显示肠外病灶，多不能明确诊断。腹部X线检查有时能见到钙化影，提示钙化肠系膜淋巴结结核，可为TBP的诊断提供依据。

2.B超检查:B超检查对发现腹部包块、腹水等有一定价值，有助于腹部包块性质的鉴别，并可发现少量积液。腹腔积液包裹时，可通过超声定位行腹腔穿刺抽取腹水，亦可在超声引导下行腹膜结节穿刺活检。

3.CT检查:胸部CT检查可发现肺部较小或隐蔽的病灶，弥补一般X线检查的不足。腹部CT检查检出IT病灶的敏感性不如肠道X线造影，不易判断十二指肠水平段、空回肠病灶以及较小的病灶但易于检出IT合并的腹内肠外结核(特别是对诊断有帮助的特征性淋巴结结核)以及腹内肠外结核侵犯肠道的病灶［10］。对于TBP，腹部CT检查可清晰显示腹膜增厚、肠壁增厚、肠系膜网膜黏连以及结核结节。

六、分子生物学技术

以PCR为代表的分子生物学技术已成为结核病快速诊断的发展方向。PCR可扩增活检组织或腹水中所含的微量MTB DNA或RNA，检测简便、快速并可鉴定菌型。PCR扩增靶序列包括 IS6110、65 kDa(1 Da=0.9921 u)、38 kDa序列等，IS6110存在重复序列，故阳性率最高。有研究［11］显示三者阳性率分别为83.0%、81.1%和74.2%，阳性率明显高于涂片、常规培养和BACTEC系统培养。

以PCR为基础的MTB、MTB复合物(MTBC)DNA检测技术包括 real－time PCR［12，13］、巢式 PCR［13］、巢式 real－time PCR［14］、PCR－免 疫 层 析 法 (PCR－ICT)［15］、多 重 real－time PCR［16］、多重巢式 PCR－ICT［17］等。在涂片阳性者中，各种PCR技术的检测性能均较理想，敏感性可达95%，涂片阴性者的敏感性则显著降低(48%)。鉴于TBP患者的ZN染色阳性率仅约3%，推测PCR对TBP的敏感性同样很低［7］。

其他分子生物学诊断技术包括连接酶链反应(LCR)、限制性片段长度多态性(RFLP)、链置换扩增(SDA)、基因芯片技术、转录介导扩增技术等，具有重复性好、自动化程度高、结果可靠等优点，不仅能检测MTB，还能提供其详细信息，对目前迅速增加的多重耐药菌株的诊断具有重要意义，但目前尚缺乏对消化系统结核临床应用价值的专项研究。同时这类技术专业性强、费用昂贵，在一般临床实验室推广应用尚有时日，特别是在结核病流行的贫困国家［7］。

七、免疫学检查

1.TST:TST操作简便、成本低廉，是应用最为广泛的潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)免疫学诊断方法，可作为启动预防性治疗的依据，亦为临床常用结核病筛查手段。然而TST作为确定或排除LTBI的方法尚存在一定局限性［18］，使其应用受限。其一为TST的特异性较低。TST使用的纯蛋白衍生物(PPD)系从MTB中粗提的抗原混合物，其中有超过200种的抗原组分与卡介苗和非MTB的抗原组分相同，易发生交叉反应。我国是结核病高流行国家，卡介苗接种较为普及，非MTB感染率亦较高，导致TST假阳性率高，诊断特异性低。其二为TST对于感染MTB 2周以内者和细胞免疫受抑者，特别是HIV感染者、重症疾病患者、儿童、营养不良者、器官移植者缺乏足够的敏感性。

2. 干扰素－γ(IFN－γ)释放测定(interferon－gamma release assays，IGRA):IGRA是基于T细胞的最新LTBI诊断技术，其原理为MTB感染者外周血单核细胞中存在结核特异性效应T细胞，这些效应T细胞再次受到MTB特异性抗原刺激时会分泌IFN－γ，可通过酶联免疫方法计数分泌IFN－γ的T细胞数(ELISpot法，T－SPOT.TB，T－SPOT)或测定血 IFN－γ浓度(ELISA法，QuantiFERON－TB Gold，QFT)准确判断机体是否存在MTB感染。T－SPOT和QFT使用MTB高度特异抗原ESAT－6和CFP－10，与卡介苗以及环境中的绝大多数非MTB不存在交叉反应，与TST相比具有更高的特异性［19，20］。一项系统综述显示QFT和T－SPOT均具有良好的特异性，QFT在非卡介苗接种者和卡介苗接种者中的合并特异性分别为99%和96%，T－SPOT的合并特异性为93%［21］。这两种IGRA方法迅速得到美国、加拿大、日本等国以及欧盟管理机构的认可而应用于临床。尽管T－SPOT的检测步骤多于QFT，但多项临床研究证实其敏感性更高。对于LTBI、QFT的敏感性与TST相似而T－SPOT显著优于TST，对于活动性结核亦如是。有研究［22］发现T－SPOT辅助诊断肺外结核敏感性较高，在72例可疑肺外结核患者中，其诊断敏感性为94%，显著高于TST的47%;47%的入组患者处于免疫抑制状态，可能是导致TST敏感性较低的原因，由此可见免疫抑制状态并不影响T－SPOT的敏感性。另有研究［23］显示，在结核病低流行国家，IGRA对儿童结核病患者具有较高诊断价值，T－SPOT和 QFT的敏感性均为93%，特异性分别为98%和100%。

应用IGRA诊断LTBI并选择性地对结果阳性者进行预防性治疗，可以更合理地利用卫生资源，适合我国国情和结核病流行情况。在高卡介苗接种率人群中，T－SPOT结果阳性与密切接触活动性结核显著相关［24］;在接触活动性结核的健康儿童中，最低水平暴露者的 T－SPOT阳性率高于TST［25］。表明 T－SPOT 与 TST 相比能更准确地诊断 LTBI，锁定需接受预防性治疗者。然而有研究［26］显示T－SPOT的敏感性在婴幼儿中显著降低。对T－SPOT阳性人群进行随访以动态监测斑点数的变化具有重要意义，斑点数在短时间内显著增加强烈提示结核活动，应及时给予预防性治疗［21］。

根据上述研究结果，T－SPOT检测简便、快速(48 h)，敏感性和特异性均较理想，具有广阔的临床应用前景。目前国内尚未见关于T－SPOT在消化系统结核中应用价值的专项研究，相关大样本、前瞻性队列研究有待开展。

八、诊断性抗结核治疗

对于高度怀疑IT或TBP但无法通过金标准确诊的患者，在其他诊断资源有限的情况下，诊断性抗结核治疗不失为一种重要诊断手段。一般病例临床症状、体征以及X线检查有典型结核改变，肠外找到结核灶，诊断性抗结核治疗6周病情有所改善，即可作出IT的临床诊断［9］。对于可疑TBP患者，常规抗感染治疗无效、经1～4周诊断性抗结核治疗后好转有助于TBP的临床诊断［27］。

九、结语

综上所述，血清学检查和腹水分析在普通实验室条件下即可进行，对高度怀疑消化系统结核的患者可列为常规检查;涂片抗酸杆菌ZN染色和MTB培养在治疗方案选择和疗效评估方面的作用仍无法被取代，如具备现代化实验室条件，可应用BACTEC辐射系统培养临床标本以提高MTB检出率;结肠镜检查对IT与CD的鉴别诊断尤为重要，腹腔镜探查属于有创性检查，对TBP有很高的诊断价值;影像学检查无创、易行，可以发现一些隐匿病灶;分子生物学诊断技术重复性好、自动化程度高且结果可靠;TST操作简便、成本低廉，应视为诊断常规;诊断性抗结核治疗在资源有限的条件下对提高诊断率具有重要意义;IGRA尤其是T－SPOT是最新LTBI诊断技术，可用于可疑结核病患者的辅助诊断，与TST相比具有更高的敏感性和特异性。临床工作中应将常规技术与高新技术进行合理组合，以获取及时、全面、可靠的检查结果，从而提高疑难消化系统结核的诊断水平。

1 Akgun Y.Intestinal and peritoneal tuberculosis:changing trends over 10 years and a review of 80 patients［J］.Can J Surg，2005，48(2):131－136.

2 Lui SL，Tang S，Li FK，et al.Tuberculosis infection in Chinese patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(5):1055－1060.

3 Demir K，Okten A，Kaymakoglu S，et al.Tuberculous peritonitis －－ reports of 26 cases，detailing diagnostic and therapeutic problems［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13(5):581－585.

4 Hong KD，Lee SI，Moon HY.Comparison between laparoscopy and noninvasive tests for the diagnosis of tuberculous peritonitis［J］.World J Surg，2011，35(11):2369－2375.

5 Boyer TD.Diagnosis and management of cirrhotic ascites.In:Zakim D，Boyer TD，eds.Hepatology－a textbook of liver disease［M］.4th ed.Philadelphia:W.B.Saunders Company，2003:631－658.

6 Xiao WB，Liu YL.Elevation of serum and ascites cancer antigen 125 levels in patients with liver cirrhosis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2003，18(11):1315－1316.

7 Sanai FM，Bzeizi KI.Systematic review:tuberculous peritonitis －－ presenting features，diagnostic strategies and treatment［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，22(8):685－700.

8 Alcaide F，Benítez MA，Escribà JM，et al.Evaluation of the BACTEC MGIT 960 and the MB/BacT systems for recovery of mycobacteria from clinical specimens and for species identification by DNA AccuProbe［J］.J Clin Microbiol，2000，38(1):398－401.

9 邹宁，刘晓红.肠结核与克罗恩病的鉴别诊断［J］.胃肠病学，2003，8(5):附13－附14.

10 余日胜，童斌斌，李蓉芬.肠结核的影像学诊断［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(7):404－406.

11 Negi SS，Anand R，Pasha ST，et al.Diagnostic potential ofIS6110， 38kDa， 65kDaand 85B sequence－based polymerase chain reaction in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples［J］.Indian J Med Microbiol，2007，25(1):43－49.

12 Hillemann D，Galle J，Vollmer E，et al.Real－time PCR assay for improved detection of Mycobacterium tuberculosis complex in paraffin－embedded tissues［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2006，10(3):340－342.

13 Englund S，Bölske G，Ballagi－Pordány A，et al.Detection of Mycobacterium avium subsp.paratuberculosis in tissue samples by single，fluorescent and nested PCR based on the IS900 gene［J］.Vet Microbiol，2001，81(3):257－271.

14 Takahashi T，Nakayama T.Novel technique of quantitative nested real－time PCR assay for Mycobacterium tuberculosis DNA［J］.J Clin Microbiol，2006，44(3):1029－1039.

15 Suzuki T，Tanaka M，Otani S，et al.New rapid detection test with a combination of polymerase chain reaction and immunochromatographic assay for Mycobacterium tuberculosis complex［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2006，56(3):275－280.

16 Richardson ET，Samson D，Banaei N.Rapid identification of Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteria by multiplex，real－time PCR［J］.J Clin Microbiol，2009，47(5):1497－1502.

17 Soo PC，Horng YT，Hsueh PR，et al.Direct and simultaneous identification of Mycobacterium tuberculosis complex(MTBC)and Mycobacterium tuberculosis(MTB)by rapid multiplex nested PCR－ICT assay［J］.J Microbiol Methods，2006，66(3):440－448.

18 Diel R，Loddenkemper R，Meywald－Walter K，et al.Comparative performance of tuberculin skin test，QuantiFERON－TB－Gold In Tube assay，and T－Spot.TB test in contact investigations for tuberculosis［J］.Chest，2009，135(4):1010－1018.

19 Lalvani A.Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century:new tools to tackle an old enemy［J］.Chest，2007，131(6):1898－1906.

20 Lalvani A，Pareek M.Interferon gamma release assays:principles and practice［J］.Enferm Infecc Microbiol Clin，2010，28(4):245－252.

21 Pai M，Zwerling A，Menzies D.Systematic review:T－cellbased assaysforthe diagnosisoflatenttuberculosis infection:an update［J］.Ann Intern Med，2008，149(3):177－184.

22 Kim SH，Choi SJ，Kim HB，et al.Diagnostic usefulness of a T－cell based assay for extrapulmonary tuberculosis［J］.Arch Intern Med，2007，167(20):2255－2259.

23 Detjen AK，Keil T，Roll S，et al.Interferon－gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis［J］.Clin Infect Dis，2007，45(3):322－328.

24 Brodie D，Lederer DJ，Gallardo JS，et al.Use of an interferon－gamma release assay to diagnose latent tuberculosis infection in foreign－born patients［J］.Chest，2008，133(4):869－874.

25 Hill PC，Brookes RH，Adetifa IM，et al.Comparison of enzyme－linked immunospot assay and tuberculin skin test in healthy children exposed to Mycobacterium tuberculosis［J］.Pediatrics，2006，117(5):1542－1548.

26 Nicol MP，Davies MA，Wood K，et al.Comparison of TSPOT.TB assay and tuberculin skin test for the evaluation of young children at high risk for tuberculosis in a community setting［J］.Pediatrics，2009，123(1):38－43.

27 余立松.54例结核性腹膜炎临床分析［J］.胃肠病学，2008，13(5):303－305.