炎症性肠病的手术时机

朱维铭

南京军区南京总医院普通外科 解放军普通外科研究所(210002)

一、概述

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)虽然是内科疾病，但由于慢性炎症的反复发作，可能导致肠梗阻、内/外瘘、穿孔或癌变，以及糖皮质激素(glucocorticoid，GC)依赖或治疗无效等原因，患者常需接受手术治疗，外科手术是IBD不可缺少的治疗手段之一。有研究［1］结果表明，克罗恩病(Crohn’s disease，CD)患者1年、5年、10年和30年累计手术率分别为16.6%、35.4%、53%和94.5%。溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)的手术率近50年一直稳定在30%左右［2］。手术是IBD治疗的最后选择方案，医师和患者往往在药物治疗失败甚至出现生命危险时才考虑手术治疗，但此时无论从患者的全身状况、用药史还是病情程度而言，均不是最理想的手术时机，这是妨碍外科医师决定手术的最大障碍，亦是患者出现手术并发症的主要原因。恰当的手术时机能显著减少并发症的发生，因此无论从内科还是外科角度而言，手术时机决定了IBD治疗的成败［3，4］。

不同时机进行的IBD手术对手术风险和患者预后的影响差异较大。丹麦的一项队列研究［5］纳入了2889例接受全结肠切除的IBD患者，其中1439例(50%)为急诊手术，术后30 d UC患者死亡率为5.2%，CD患者为8.1%，而择期手术的UC患者死亡率仅0.9%，CD患者为1.5%。表明IBD手术应尽可能择期进行，避免急诊手术。左芦根等［6］的研究结果进一步表明，CD手术在缓解期进行，术后并发症发生率为14.9%，而活动期手术的并发症发生率高达51.2%。

UC接受急诊手术的主要原因为急性重度UC(acute severe UC，ASUC)。GC是影响ASUC手术风险的原因之一。GC显著提高了ASUC的治疗效果，但疗效并不十分令人满意。有研究［7］发现仅约57%的ASUC患者对 GC治疗有效。Molnár等［8］的研究中，183例ASUC患者接受静脉GC治疗后，110例治疗有效，73例无效，共45例患者最终需接受手术治疗，包括16例GC治疗有效者。如GC治疗未能使ASUC症状完全缓解，则1年的结肠切除率高达50%［9］。由此可见，对采用GC治疗的ASUC患者，即使治疗有效，部分患者仍需手术治疗，如GC治疗无效，手术的可能性更高。ASUC的严重程度亦与手术的可能性直接相关，如血便＞8次/d或CRP＞45 mg/L持续3 d，85%的ASUC患者需手术治疗［10］。对 CD 患者的研究［11］结果亦表明，泼尼松龙(1 mg·kg-1·d-1)治疗活动期CD患者7周，临床缓解率可达92%，但其中仅29%的患者取得内镜缓解;使用1年后，仅1/3患者对GC治疗依然有效，其余患者逐步发展为GC抵抗、GC依赖或GC无效。

二、手术时机的影响因素

1.GC和免疫抑制剂:众所周知，GC是手术并发症的危险因素。对择期手术的UC患者而言，术前使用中-高剂量GC(泼尼松龙≥20 mg)的时间超过2个月，手术并发症的风险明显增加［12］;对ASUC患者而言，术前内科治疗时间是影响手术并发症发生率的因素，如术前使用GC＞8 d，全结肠切除术的并发症发生率高达60%［13］。因此，在GC治疗无效的情况下延长其使用时间将会为手术带来巨大风险［14］，如此时进行急诊手术，手术并发症的风险将进一步增加［5］。

一旦足量GC治疗达到5 d(国外共识建议3 d)且效果不佳，应立即转换治疗思路，选择“拯救”治疗(rescue therapy或salvage therapy)或直接手术治疗。“拯救”治疗最常用的药物为环孢素A(CsA)和英夫利西单抗(IFX)。虽然“拯救”治疗确实可使部分ASUC患者避免全结肠切除术，但其本身亦有一定的失败率和死亡率，即使“拯救”治疗成功，部分患者最终仍需接受手术治疗［8，15］。“拯救”治疗失败再接受手术治疗，其风险将进一步增加。一项Cleveland医学中心的研究［16］结果表明，即使采用三期手术的方法缩小手术范围和创伤程度，使用IFX进行“拯救”治疗的ASUC患者术后早期并发症的发生率仍为普通患者的3.5倍，败血症发生率高达13.8倍。Mayo Clinic的研究［17］亦发现，实施回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)的UC患者如术前使用IFX，吻合口瘘和贮袋相关的感染并发症发生率显著增高。Schluender等［18］的研究发现，虽然单独使用IFX并未显著提高难治性UC的手术风险，但联合使用CsA和IFX却显著增加术后并发症的发生率。因此，如何在手术与“拯救”治疗之间进行取舍，不但应考虑拯救结肠以及避免手术，还需考虑“拯救”治疗成功的可能性，更应考虑争取时间和拯救生命。在决定采取“拯救”治疗前，不但应考虑患者病情的严重程度和所剩的时间，还需保证“拯救”治疗成功后有可靠的治疗方案维持缓解，且病变结肠值得保留，才能采用“拯救”治疗［19］。如“拯救”治疗4～7 d未见效果，或ASUC病情非常严重，则接受手术的可能性极高，此时不应再冒失败的风险耽误时间进行希望不大的“拯救”治疗，而应抓紧时机，立即手术［20］。对于有手术适应证的CD患者，及时进行手术治疗而不是给予无效的药物治疗，能减少免疫抑制剂的使用率，并推迟术后复发的时间［21］。

2.营养不良:IBD对营养状况的影响包括:①腹痛、腹胀和腹泻等胃肠道症状造成营养摄入不足;②反复发热、感染和消化道炎症导致营养消耗和丢失的增加;③某些治疗药物不但导致食欲下降，而且影响蛋白质合成，加剧分解代谢(如GC)。上述原因造成多数IBD患者营养不良，且CD患者营养不良的发生率明显高于UC患者。据统计，CD患者营养不良的发生率达70%，龚剑峰等［22］的研究结果发现，需接受外科手术治疗的CD患者的营养不良发生率高达86.7%。而营养不良是IBD手术的危险因素，Alves等［23］的研究结果表明，CD术后腹腔感染的危险因素包括术前使用GC≥3个月、症状持续时间长、合并腹腔感染或肠瘘、复发CD以及营养不良(体重下降≥10%)。营养不良不但妨碍创口愈合，增加切口感染、裂开、疝和吻合口瘘的发生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌减少，术后患者卧床时间延长，咳痰无力，导致肺部感染的可能性明显增加。国外有研究［24］结果表明，CD手术的并发症发生率超过10%，如再次手术，并发症发生率可达38%。但钮凌颖等［25］的研究证实，如进行充分的围手术期营养支持，择期手术的CD患者并发症发生率可降至9.3%。因此，对于营养不良的IBD患者，不应急于手术，而应积极采用营养支持改善其营养状况，纠正营养不良后再行手术治疗。NRS2002是专门评估住院患者营养风险的筛查工具，如患者具有营养风险，则术后出现并发症的可能性极高，应在术前给予营养支持［26］。对于术前没有充分时间进行营养支持的IBD患者，如需急诊手术(如CD穿孔或消化道大出血)，手术风险很高，此时应缩小手术规模，采用肠造口术，避免进行肠吻合手术。术后应进行积极的营养支持，待患者营养状况改善后再择期进行包括肠造口还纳术在内的确定性手术。谢颖等［27］的研究结果表明，这一策略能显著减少CD患者术后并发症发生率和术后复发率。

3.腹腔感染:CD患者常合并腹腔感染，因感染并发症而需接受外科治疗。由于感染本身是手术并发症的危险因素，因此不宜在合并感染的情况下进行确定性手术治疗，而应先处理感染，待感染消退后再进行确定性手术［23］。处理CD并发的腹腔感染不能依赖抗菌药物，而应采取外科手段进行引流。不进行充分的外科引流而是长期不适当地使用抗菌药物，不仅不能控制腹腔感染，而且容易导致条件致病菌和真菌感染。目前，CD合并腹腔感染的首选治疗方法是经皮穿刺脓肿引流(PAD)。Gutierrez等［28］比较了62例CD患者共66次腹腔脓肿的引流效果，其中29次行PAD，37次采用手术引流(SD)，结果显示PAD组在腹腔脓肿消退后仅9次需行手术切除原发病灶，其手术率与SD组无明显差异。Xie等［29］的研究表明，PAD组脓肿复发率和确定性手术率与SD组相比无明显差异，但PAD组并发症发生率明显低于SD组，且接受确定性手术时需肠造口的比例亦明显下降。

三、小结

虽然目前对UC患者的手术时机尚未达成共识，但正确把握手术时机应从以下几个方面进行考虑:①选择合适的患者进行IFX治疗，如患者选择得当，可减少手术率。反之，IFX治疗失败后手术的风险明显增加;②结直肠外科医师应尽早参与到内科医师和患者的治疗过程中，共同制定出三方能一致认可的治疗方案，有助于及时手术治疗，避免贻误手术时机;③专业化的外科医师能降低手术并发症的发生率;④术前应避免同时使用免疫抑制剂、GC和IFX，以免增加术后并发症［30］。对于CD患者，我国新修订的IBD共识意见明确指出，“需要手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用GC，因而存在巨大的手术风险。内科医师对此应有足够认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险”，“内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术”［14］。

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