炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)病理诊断部分解读

薛 玲 叶子茵

中山大学附属第一医院病理科(510080)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)。近十余年来，我国 IBD 就诊人数增加趋势明显［1，2］，反映出该病在我国已成为消化系统常见病。随着对IBD认识的逐步深入，我国在1978～2007年期间先后四次就IBD的诊治制定共识意见。2012年，中华医学会消化病学分会IBD学组在借鉴国外最新共识并结合我国研究成果和实际情况的基础上对2007年版中国IBD诊治共识进行修订并形成了2012年新版共识。新的共识意见内容更为全面、深入，更具临床实践指导价值。本文对“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)”中的病理诊断部分作一解读。

一、UC

共识指出，UC缺乏诊断的金标准，病理改变亦无特征性，因此需结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断［3］。

1.黏膜活检组织学检查:建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。活动期:①黏膜表面糜烂，浅溃疡形成;②固有膜内重度弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，有隐窝炎和隐窝脓肿;③隐窝结构改变:隐窝大小不一，形态不规则，呈分枝状，杯状细胞减少等。缓解期:①黏膜糜烂或溃疡愈合;②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其是隐窝基底部浆细胞增多(basal plasmacytosis)，淋巴滤泡形成;③隐窝结构改变:隐窝减少，萎缩，腺体缩短，隐窝大小不一，形态不规则，呈分枝状，杯状细胞减少，有时可见腺体增生、异型增生(上皮内瘤变)以及Paneth细胞化生(结肠脾曲以远)。

UC黏膜活检标本病理诊断标准:活检标本病变符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎以及其他疾病后可报告“符合UC病理改变”，应注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生，应注明异型增生程度以及是否有癌变。

2.手术切除标本病理检查:临床上外科手术切除标本一般为重度UC或疑为癌变的结直肠。大体改变:病变弥漫性分布，多累及全结肠，连续至直肠;黏膜常呈细颗粒状，有浅溃疡;浆膜一般正常。光学显微镜下改变:除上述活检组织学改变外，还可见:①溃疡可达黏膜下层，甚至形成脓肿;②黏膜下水肿，淋巴管扩张，炎性细胞浸润;③中毒性巨结肠时可见深在溃疡甚至穿孔，重度炎症、出血、水肿等;④可见不同程度的异型增生或癌变，发生异型增生者可见多发息肉或腺瘤。

3.鉴别诊断:UC需与CD鉴别，主要鉴别点包括病变是否累及直肠、病变分布呈连续性还是节段性、有无肉芽肿、炎症范围和深度等。此外，UC还需注意与急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎、HIV感染合并的结肠病变以及UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染相鉴别。

4.共识解读和要点总结

①UC无特征性病理改变，尤其是黏膜活检标本，因此应尽可能多段、多点进行黏膜取材，以获取更多有用的病理信息。黏膜活检组织学检查不能确诊UC，须综合分析临床、内镜和组织病理学表现，在排除其他疾病的基础上作出诊断。

②结肠镜下所见对诊断帮助较大，因此内镜或消化科医师在填写病理送检单时应尽可能多地提供结肠镜下病变特点，以便病理医师能从有限的活检标本中观察到更多有助于临床诊断的病理改变。

③UC的光学显微镜下改变中，以隐窝炎、隐窝脓肿和隐窝结构改变相对较为特异。

④手术切除标本诊断相对容易，大体标本见病变呈弥漫性、连续性，多累及全结肠，尤其是有直肠受累，黏膜面有溃疡形成时，可作出UC的病理诊断。

⑤病理报告中须注明有无异型增生及其程度，以便临床医师判断病情和制订治疗方案。

二、CD

共识指出，CD缺乏诊断的金标准，诊断需结合临床、内镜、影像学和组织病理学表现进行综合分析并随访观察［4］。

1.黏膜活检组织学检查:需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。主要组织学改变有:①固有膜炎性细胞呈局灶性不连续浸润;②裂隙状溃疡;③阿弗他溃疡;④隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或Paneth细胞化生;⑤非干酪样坏死性肉芽肿;⑥以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成;⑦黏膜下淋巴管扩张;⑧神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。

2.手术切除标本病理检查:沿纵轴切开(肠系膜对侧缘)手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送检。大体改变:①节段性或局灶性病变;②融合的线性溃疡;③卵石样外观、瘘管形成;④肠系膜脂肪包绕病灶;⑤肠壁增厚、肠腔狭窄等。光学显微镜下改变:除上述活检组织学改变外，还包括:①节段性、透壁性炎症;②活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，周围重度活动性炎症甚至穿孔;③透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成;④黏膜下层水肿和淋巴管扩张，晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合;⑤非干酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结;⑥肌间神经节细胞、神经纤维增生和神经节周围炎。

CD黏膜活检标本病理诊断难度较大，需结合临床、内镜和组织病理学表现综合考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较高的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多病变，病理诊断难度较小。

3.鉴别诊断:最难与CD鉴别的疾病是肠结核，主要鉴别点包括肉芽肿的结构、大小、数量、融合与否、部位、有无干酪样坏死［5～8］。肠结核肉芽肿分布于黏膜固有层，数量多、直径大(长径＞400 μm)，特别是有融合，抗酸染色阳性。在活检未见干酪样坏死性肉芽肿的情况下，结肠镜下见典型纵行溃疡、卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管，倾向于CD的诊断;结肠镜下见典型环形溃疡、回盲瓣口固定开放，倾向于肠结核的诊断。

肠道白塞病系统表现不典型者与CD的鉴别亦相当困难［9］。其他需要鉴别的疾病有感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的风湿性疾病、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。CD与UC根据临床、内镜和组织病理学特征不难鉴别，鉴别要点见上文。如结肠切除术后病理检查仍无法区分UC与CD，可诊断为未定型结肠炎(indeterminate colitis)［10］。

4.共识解读和要点总结

①CD的诊断没有金标准，但裂隙状溃疡、非干酪样坏死性肉芽肿、炎症以固有膜底部和黏膜下层为重这三点是CD较为特征性的病理改变。

②CD黏膜活检标本病理诊断难度较大，需结合临床、内镜和组织病理学表现综合考虑。非干酪样坏死性肉芽肿仅见于约30% ～60%的病例，肉芽肿的特征(密度、大小、排列等)对CD的诊断及其与肠结核的鉴别有一定帮助。

③CD手术切除标本病理诊断难度较小，主要需与肠结核鉴别，有时鉴别有一定困难，可行抗酸染色或PCR检测结核分枝杆菌DNA以协助诊断，但抗酸染色阳性率不高。

综上所述，UC和CD的确诊均不能单纯依靠病理检查，而需结合临床、内镜、影像学和组织病理学表现进行综合分析并随访观察，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

1 Wang Y，Ouyang Q;APDW 2004 Chinese IBD working group.Ulcerative colitis in China:retrospective analysis of 3100 hospitalized patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(9):1450-1455.

2 APDW2004 Chinese IBD Working Group.Retrospective analysis of 515 cases of Crohn’s disease hospitalization in China:nationwide study from 1990 to 2003［J］.J Gastroenterol Hepatol，2006，21(6):1009-1015.

3 Ooi CJ，Fock KM，Makharia GK，et al;Asia Pacific Association of Gastroenterology Working Group on Inflammatory Bowel Disease.The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25(3):453-468.

4 Nikolaus S，Schreiber S.Diagnostics of inflammatory bowel disease［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1670-1689.

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6 Pulimood AB，Peter S，Rook GW，et al.In situ PCR for Mycobacterium tuberculosis in endoscopic mucosal biopsy specimens of intestinal tuberculosis and Crohn disease［J］.Am J Clin Pathol，2008，129(6):846-851.

7 Shepherd NA.Granulomas in the diagnosis of intestinal Crohn’s disease:a myth exploded［J］?Histopathology，2002，41(2):166-168.

8 Chiodini RJ，Chamberlin WM，Sarosiek J，et al.Crohn’s disease and the mycobacterioses:a quarter century later.Causation or simple association［J］?Crit Rev Microbiol，2012，38(1):52-93.

9 Cheon JH，Kim ES，Shin SJ，et al.Development and validation of novel diagnostic criteria for intestinal Behcet’s disease in Korean patients with ileocolonic ulcers［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(10):2492-2499.

10 Satsangi J，Silverberg MS，Vermeire S，et al.The Montreal classification of inflammatory bowel disease:controversies，consensus，and implications［J］.Gut，2006，55(6):749-753.