炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)溃疡性结肠炎诊断部分解读

梁 洁 周 林 沙素梅 雷少妮 罗贯虹 吴开春

第四军医大学西京消化病医院(710032)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病。近十余年来，随着国人生活方式和饮食结构的改变，我国包括UC和克罗恩病(Crohn’s disease)在内的炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)就诊人数呈非常明显的逐步增高趋势，该病的诊治研究和临床诊治水平亦有了很大的进展和提高，如出现了更多的检查方法、对疾病多种肠外表现的认识、疾病易感因素和特异性标记物的鉴定、临床评价指标中黏膜愈合概念的深化等。结合新时期IBD的发病特点以及临床诊治方面的变化，中华医学会消化病学分会IBD学组制定了新版“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)”，为新时期IBD的诊治工作提供指导。本文对本次共识意见中的UC诊断部分进行深层次解读，以期加深临床医师对新共识的理解。

一、诊断标准

要点:UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

1.临床表现

要点:UC临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。

UC是一种慢性、间歇性、反复发作的疾病，症状轻重不一，发病初期病情常较隐匿，需数周甚至数月才能明确诊断。黏液脓血便是UC的首要症状，其他症状取决于病变累及部位，大多数患者有腹泻伴腹痛、里急后重等，便秘可为直肠UC的重要症状［1］。部分患者可有发热、食欲不振、体质量下降、疲劳、生长迟缓等全身症状。与西方相比，亚洲IBD 患者肠外表现较少见，且存在区域差异［2～4］，但亦有患者同时出现多种肠外表现。

2.结肠镜检查

要点:结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。

放大内镜技术可将黏膜结构放大30～100倍，能有效发现黏膜的微细病变及其形态特征，对隆起性病变可作出与病理高度一致的诊断。放大内镜下UC的病变特征包括［5］:①正常腺管开口，主要见于UC正常肠段黏膜;②正常隐窝减少、隐窝变形，主要见于UC炎症活动早期;③隐窝肿大和细颗粒样结构，是UC活动期病变进展过程中黏膜病变的典型形态，其组织病理学改变为隐窝黏膜下层炎性细胞浸润致隐窝肿胀;④隐窝破坏、粗绒毛状结构，是UC黏膜病变的典型形态之一，具有特征性诊断意义;⑤隐窝融合和筛网状结构形成，是UC炎症活动、黏膜明显破坏的特征性改变，发现典型筛网状结构即可内镜诊断UC;⑥隐窝广泛破坏融合后可形成不规则的表浅溃疡。与CD不同的是，重度UC的溃疡一般位于炎症区域内。溃疡较深常提示预后较差。

不推荐对重度UC患者行全结肠镜检查，以免增加肠穿孔等的风险［6］。对伴有上消化道症状者推荐行上消化道内镜检查并活检。如发现病变不累及直肠、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎症)以及其他难以与CD鉴别的情况，应考虑行小肠检查［7，8］。

3.黏膜活检组织学检查

要点:UC黏膜活检组织学改变呈连续性、弥漫性分布，多位于黏膜层和黏膜下层，浆膜层无明显异常。组织病理学检查有助于UC的诊断和疾病活动性的判断。

活动期和缓解期UC有不同的组织学表现。活动期:①固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等;②隐窝急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生，杯状细胞减少;④可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期:①固有膜内中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少;②隐窝大小、形态不规则和排列紊乱加重;③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;④Paneth细胞化生(结肠脾曲以远)［9］。

4.其他检查

要点:除结肠镜检查外，钡剂灌肠、超声、CT、MRI等肠道影像学检查亦有助于确诊IBD以及鉴别UC与CD，并能评价病变程度和累及范围，判断有无肠外并发症，随访临床疗效。

①钡剂灌肠检查:近年来，随着结肠镜检查的广泛应用，我国钡剂灌肠检查的临床应用率有所下降，但仍为UC诊断的主要手段之一。其主要改变包括［10］:a.黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;b.肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损;c.肠管缩短，袋囊消失呈铅管样。重度UC患者行钡剂灌肠有诱发肠腔扩张、肠穿孔的可能，故不推荐该项检查。钡剂灌肠检查对患者的离子辐射仅为 CT 检查的1/3 ～1/2［11］。

②超声检查:腹部超声检查对小肠或结肠炎症的诊断敏感性高达80% ～90%。经腹超声和水灌肠超声可间接对UC病变范围进行定位。超声检查的优势为方便、快捷、经济、无创、无辐射，但其准确性严重依赖于操作者的技术，且鉴别UC与其他原因所致结肠炎症的特异性低［12］。多普勒超声理论上可通过监测肠系膜上、下动脉的血流动力学变化判断疾病活动性(目前对此作用尚存在争议)和复发的可能性，并可观察患者尤其是体型较瘦者是否并发脓肿［13，14］。超声检查对UC的诊断价值尚有待进一步研究。

③CT检查:CT检查一直被认为是诊断IBD肠外并发症，尤其是脓肿的“金标准”。对于急性并发症如梗阻和穿孔，CT检查可在不作肠道准备的情况下进行。肠道CT检查(包括常规CT和CT肠道显像/造影)相对于MRI而言组织识别能力稍差，但能提供与 MRI类似的信息［15，16］。CT检查的优点为普及度高、图像采集迅速(仅需数秒)、空间分辨率高，但其电离辐射可显著增加癌症风险［17］，高累积辐射剂量与反复CT检查有关。

④MRI检查:MRI检查可准确评估IBD患者的肠道炎症且无电离辐射，对于需反复成像者，是一种比CT更为理想的选择［18］。目前尚无比较钡剂灌肠检查和肠道MRI检查的大规模临床试验。较之钡剂灌肠检查，MRI对早期黏膜病变的显示有一定局限性，而更适用于评估已确诊患者，可提供UC疾病活动性的信息以指导治疗［19，20］，可鉴别炎症与纤维化引起的狭窄，对肠外并发症如脓肿有很高的敏感性。盆腔MRI检查能检出肛周病变［18］，可作为肛门内超声检查的补充。

二、疾病评估

要点:UC诊断成立后，应根据疾病的临床类型、病变范围、疾病活动性和严重程度以及肠外表现和并发症进行疾病评估。

1.临床类型

要点:可简单分为初发型和慢性复发型。

UC的自然病程以反复的发作期与缓解期相间隔为特征，仅约5%表现为不间断的持续发作，约5%表现为单次急性发作后长期缓解［21］。上述特点有助于快速确定患者的诊断、病变范围和疾病严重程度，并影响治疗方案的选择以及可能的疾病进程［22］。

①初发型:指有UC疾病活动的表现，无既往病史而首次发作。

②慢性复发型:指处于临床缓解期的确诊UC患者自发或治疗后再次出现症状。多数学者认为直肠出血是复发的主要指征，部分学者认为结合直肠出血、排便频率增加和结肠镜检查发现黏膜异常对诊断复发是必要的。

除本次共识意见所列出的初发型和慢性复发型，尚有一些其他临床常用UC分型名词。

③慢性持续型:指UC活动性症状持续存在，无缓解期出现。

④激素依赖型:a.激素治疗能维持缓解，但治疗3个月后仍无法减量至相当于泼尼松10 mg/d的剂量并维持缓解，或b.激素治疗停止后3个月内复发。与激素抵抗型一样，该定义很可能会随着生物治疗指征的变化引起的激素治疗周期缩短而改变。

⑤免疫抑制剂抵抗型:指尽管使用了合适剂量的硫嘌呤类药物［如硫唑嘌呤(AZA)1.5～2.5 mg·kg－1·d－1或 6－巯基嘌呤(6－MP)0.75 ～1.5 mg·kg－1·d－1且不合并白细胞减少］超过3 个月，但仍存在疾病活动的表现或出现复发。该定义与临床实践的相关性越来越大，如可能影响生物制剂或手术治疗的应用。

⑥顽固型远端结肠炎:指尽管口服或局部使用激素达6～8周，但症状仍持续存在且病变局限于直肠或左半结肠(常为直乙状结肠)。该类型代表了一类常见的临床难题，尽管目前仍无法明确其是否为一独立类型。

⑦暴发型结肠炎:该名词出现于1950年，系指单次发作并于1年内致死的病例［23］，后用于指症状严重，血便10次/d以上，伴全身性中毒症状或中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等严重并发症。该型患者须立即入院接受强化治疗，仅70%的患者对强化治疗有应答。欧洲CD和结肠炎组织(ECCO)［8］/美国 胃 肠 病 学 院 (ACG)［24］/英 国 胃 肠 病 学 会(BSG)［25］均推荐根据改良Truelove和 Witts疾病严重程度分型定义重度结肠炎，“暴发型结肠炎”因概念不统一而易造成认识的混乱，本次共识意见建议弃用，将其归入重度UC中。

2.病变范围

要点:UC的肠道炎症一般特异地从直肠开始，呈连续融合性病变。病变范围可影响治疗方案的选择，决定初始治疗以口服药物和(或)局部给药开始，决定监测的起始时间和频度。推荐采用蒙特利尔分型，根据结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围将UC分为直肠炎(E1)、左半结肠炎(E2，脾曲以远)和广泛结肠炎(E3，病变超过脾曲)。

瑞典一项纳入3117例确诊UC患者、随访期为1～62年的队列研究［26］显示，诊断时病变范围为结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的显著独立危险因素，直肠炎、左半结肠炎、广泛结肠炎患者的标准化发病比(实际发病率/预期发病率)分别为1.7、2.8和14.8。因此，通常建议左半结肠炎和广泛结肠炎患者于症状出现的第8～10年开始行结肠镜监测［27］。

我国UC患者的病变范围特点与西方相似［28］。为便于数据收集，本次共识意见与ECCO 2008共识、亚太胃肠病学会(APAGE)2010共识一致推荐病变范围分型首选蒙特利尔分型［29，30］。

此外，少数UC患者病变呈不连续分布，如直肠不受累以及阑尾周围斑片状炎症、阑尾跳跃性病变等［31］。新诊断结肠炎的患者内镜下观察到并经组织学证实直肠不受累或存在盲肠斑片状病变，是进行小肠评估的指征。左半结肠炎或广泛结肠炎合并阑尾病变是UC患者的共同特征之一。

3.疾病活动性和严重程度

要点:根据临床疾病活动性和严重程度对UC进行分型十分重要，有助于临床实践中医师对患者给出建议和进行管理。UC病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。应综合临床表现以及实验室、影像学、内镜、活检组织病理学检查结果进行评估。符合改良Truelove和Witts疾病严重程度分型中重度UC标准的患者须立即住院治疗，以避免决策延误所致的围手术期并发症和死亡。

形成一个简单、易行的UC严重程度临床和(或)内镜评分系统是十分必要的，可改善患者管理，有利于治疗效果和预后判断。目前尚未完全确立统一的UC疾病严重程度指数，应在综合临床症状和体征(发热、稀便次数、血便、腹痛等)、机体功能状态、客观指标(实验室、影像学、内镜表现乃至活检组织病理学检查结果)的基础上进行评估。多年来，多个疾病活动度指数或标准被提出，但均未得到充分验证。

Truelove和Witts于1955年提出的UC疾病严重程度分型标准易于记忆和实施［32］，经改良后更为实用且易于掌握。改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估。需注意的是，疾病活动性是一个即时性指标，需及时进行评估，并应将其与长期病程表现或特点相关指标如对治疗的应答情况加以区分。

在客观临床指标中，血便频率、体温、心率是良好的预后预测因素。除急性重度结肠炎外，CRP作为UC疾病活动性的评估指标效果次于CD。

4.肠外表现和并发症

要点:UC患者可能出现皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等系统受累等多种肠外表现，并可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变(异型增生)和癌变等并发症。

UC的肠外表现和并发症与病变部位、病情严重程度等有关，几乎所有器官系统均可累及，最常累及的是眼(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎)、皮肤黏膜(如口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病)、关节(如外周关节炎、脊椎关节炎)、肾、肝胆［如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎(PBS)、胆石症］、血管系统等［33］，血栓栓塞性疾病一般出现于活动性疾病或广泛结肠炎患者［34］。我国2004年1月 ～2007年12月发表的2549篇相关文献共报道了124 142例UC患者，其中1.5%有肠外表现，0.6%出现并发症，仅0.5%接受手术治疗［4］。国内学者对1990～2003年全国11个城市23个医学中心3100例住院UC病例的回顾性调查显示，近13%的患者有肠外表现，包括关节炎/关节痛(7.1%)、眼部病变(1.7%)、皮肤损害(1.9%)、口腔溃疡(1.9%);近11%的患者出现并发症，包括肛瘘(0.5%)、肛周脓肿(0.4%)、肛裂(0.4%)、严重出血(7.6%)、肠穿孔(0.8%)、肠梗阻(0.4%)、结肠癌(0.4%)、淋巴瘤(0.06%)、感染性休克(0.2%)、中毒性巨结肠(0.1%)、肠套叠(0.03%)、脑梗死(0.03%)［35］。其他国内有报道的并发症包括急性缺血坏死性结肠炎［36］、凝血功能障碍(如静脉血栓形成)［37］、PBS［38］、脊髓增生异常综合征［39］等。另有学者对1990～2003年华中地区武汉市389例UC患者进行回顾性分析，发现5.7%的患者有肠外表现［40］。

①中毒性巨结肠:是UC最严重的并发症之一，主要见于重度UC患者，病死率高达44%。其临床特征为全身性中毒症状以及节段性或全结肠非梗阻性扩张＞6 cm［41］。该并发症国内较少见，北京协和医院报道发生率为0.9%［42］，全国多中心回顾性调查显示发生率仅为0.1%［35］。如内科积极治疗24 h无效或发生肠穿孔、大出血、结肠进行性扩张，应立即行手术治疗。

②肠穿孔:是UC最严重的并发症之一，常因结肠镜操作不当或中毒性巨结肠引发，病死率约为50%［41］。UC患者自发性肠穿孔发生率约为2%，多与中毒性巨结肠有关。治疗可采取结肠次全切除+回肠造口术，待病情稳定、病理诊断明确后行二期手术。

③下消化道大出血:少量出血在IBD患者中很常见，大出血的发生率约为0% ～6%。尽管较少见，但UC患者中因大出血行结肠切除术者仍占10%。出血量与疾病严重程度相关，严重出血者多为广泛结肠炎。如有直肠病变，结肠切除术后回直肠吻合口易破裂继发术后出血，临床报道其发生率为0%～12%。

④上皮内瘤变和癌变:作为UC的远期并发症，亚太地区UC癌变风险为0.3% ～1.8%［43］。瑞典一项研究［44］显示，UC确诊后10年、20年、25年结直肠异型增生/CRC累积风险分别为2%、5%和10%。对我国广东省1997年1月～2007年12月558例确诊UC患者的回顾性分析显示，UC总体癌变风险为1.43%，病程(＞10年)、病变范围(全结肠型)和诊断CRC之前存在异型增生为癌变危险因素，定期内镜随访以及使用5－氨基水杨酸(5－ASA)制剂和激素为癌变保护因素［45］。

⑤其他:贫血为UC常见并发症［46］，铁、维生素B12、叶酸缺乏为常见贫血原因，药物［AZA、6－MP、柳氮磺砒啶(SASP)］亦可能引起贫血，有肿瘤家族史者还应排除肠道肿瘤所致的贫血。巨细胞病毒性结肠炎是接受连续静脉输注环孢素A治疗的激素无效重度UC患者的常见并发症，需予更昔洛韦或手术治疗，患者预后较差［47］。

三、鉴别诊断

要点:UC需与各种细菌感染(如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠杆菌、耶尔森菌等)引起的急性感染性肠炎，以及肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染等其他感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、缺血性肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎、HIV感染合并的结肠病变、CD、肠易激综合征(IBS)、CRC等鉴别。此外，应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直乙状结肠炎，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，需认真寻找病因，观察病情变化。

1.急性感染性肠炎:多急性起病，伴发热、恶心、呕吐，腹痛较明显，可表现为脓血便，粪便常规或病原学检查可检出病原体，抗菌药物治疗有效。鉴别的关键是随访，类似病例一般暂不诊断为UC，亦不宜使用激素治疗。急性感染性肠炎具有自限性，一般在3 ～4 周内恢复［48］。

2.肠结核:亚太地区结核病患病率较高，UC须与肠结核鉴别。需进行的检查包括胸部X线检查、结核菌素皮肤试验(TST)、结核分枝杆菌特异性干扰 素－γ 释 放 测 定 T－SPOT.TB、QuantiFERON－TB Gold In－Tube［49］。此外还可行诊断性抗结核治疗，如治疗4周左右患者临床症状明显好转、2～3个月后结肠镜复查发现肠黏膜病变明显改善，则支持肠结核的诊断，仅有临床症状好转不能作为支持肠结核诊断的有力证据。

3.抗菌药物相关性肠炎:包括假膜性肠炎和出血坏死性结肠炎，患者有广谱抗菌药物应用史，内镜活检黏膜以及粪便涂片或培养可见艰难梭菌，粪便艰难梭菌毒素试验阳性。

4.阿米巴肠病:病变主要侵犯右半结肠，但亦可累及左半结肠。结肠溃疡较深、边缘潜行，溃疡间黏膜多正常。粪便或结肠镜下所取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。患者血清阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效。

5.肠道血吸虫病:有疫水接触史，常有肝脾肿大。粪便检查可见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜检查可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查可见血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。

6.CD:详见本次共识意见CD鉴别诊断部分。

7.IBS:结肠镜检查无器质性病变的证据，活检标本组织学表现无异常，心理治疗有效。

8.CRC:直肠癌直肠指检可触及肿块，结肠镜以及影像学检查有鉴别诊断价值，血清CEA水平升高有提示作用，内镜活检标本病理检查可确诊。须注意长期重度UC可导致结直肠异型增生和CRC。

四、实验室检查

要点:强调粪常规检查和培养不少于3次。UC缺乏特异性实验室指标，CRP、ESR是重度UC疗效评价的有效指标。此外，粪便钙卫蛋白等中性粒细胞源性蛋白质的检测亦有一定意义。对于UC的诊断，目前尚缺乏有效的血清学或基因型标记物。

UC患者就诊时建议行血常规、粪常规、肝功能、电解质、CRP 和 ESR 检查［1，50］。活动性 UC 一般伴有贫血、低蛋白血症以及CRP、ESR升高，这些指标亦可作为急性重度UC患者需行结肠切除术的预测指标［51］。轻中度直肠UC上述指标可能不出现异常，慢性UC可能出现血小板计数增加，伴感染时白细胞计数增加。CRP与UC(除直肠炎)疾病活动性和严重程度显著相关［52，53］，但 CRP和 ESR 均不足以鉴别UC与感染性结肠炎或其他原因所致的结肠炎。

中性粒细胞源性蛋白质如钙卫蛋白、弹性蛋白酶、溶菌酶、S100A12、乳铁蛋白等在IBD患者的粪便中表达增高，可辅助IBD的诊断以及预后和疾病活动性评估，目前我国临床常用的IBD粪便炎症标记物为钙卫蛋白和乳铁蛋白［54，55］。有研究［56］发现粪便钙卫蛋白与活动期UC内镜分级的相关性高于CRP和ESR，可客观反映UC炎症活动情况。然而，钙卫蛋白与其他粪便标记物一样缺乏鉴别炎症类型的特异性，使之在UC诊断中的应用受限。

UC患者血清中可检出一些自身抗体，其中最重要的是核周型中性粒细胞胞质抗体(pANCA)，可作为鉴别UC与CD的重要分子标记物［57，58］，但pANCA用于诊断UC的敏感性很低，不推荐用于UC的诊断。血清自身抗体诊断UC的特异性和准确性亦有待提高，但其检测在临床上仍有一定实用性。

IBD尤其是CD具有遗传易感性，与UC遗传易感性关系最为密切的是HLA基因［59，60］。国内研究显示 PPAR－γ、MIF－173、TNF－α 基因多态性与中国汉族人群的UC发病相关［61］。鉴于UC是一个复杂的多因素疾病，某一基因突变可能只是部分参与其发病机制，因此在临床诊断中不推荐行相关基因型检测。

五、发病相关因素

要点:虽然UC的病因尚不十分清楚，但研究显示吸烟、阑尾切除术在其发病进程中起保护作用，而戒烟则为危险因素，家族史为最大的独立危险因素。非甾体消炎药(NSAIDs)的使用可能与UC的恶化关系密切，而短期环氧合酶－2(COX－2)抑制剂治疗是安全的;长期使用抗菌药物和肠道感染是UC发病的危险因素;随着现代社会工作、生活压力的增大，应激和心理因素在UC发病中日益显现出重要作用。

1.吸烟和戒烟:吸烟对UC的发生、复发具有保护作用，而戒烟为UC的危险因素［62，63］。已戒烟的UC患者重新吸烟能改善症状［64］。

2.阑尾切除术:阑尾切除术为 UC的保护因素［63］，校正吸烟等重要影响因素后，在20岁之前行阑尾切除术仍有相当显著的保护作用［65］。

3.家族史:阳性家族史是UC非常重要的独立危险因素。IBD的发病具有家族聚集性［66］，西方国家UC患者有阳性家族史者达5% ～18%，而我国有家族史者罕见(仅约 1.48%)［67］。

4.NSAIDs:NSAIDs可抑制前列腺素分泌，增加肠道通透性，从而损伤肠黏膜，因此被认为是UC的危险因素。美国一项研究［68］显示服用NSAIDs(每月至少15 d)的女性UC发生风险显著增加。我国武汉的研究［63］则未发现NSAIDs服用者与未服用者的UC发生率有明显差异。尽管如此，仍建议避免长期服用NSAIDs，以免引起其他器官系统的不良反应。

5.抗菌药物:生理状态下，肠道菌群的组成处于相对平衡状态，与肠道的代谢、营养、免疫功能关系密切，并能抵御外来微生物入侵。长期使用抗菌药物可改变肠道菌群组成，进而损伤肠黏膜，因此被视为 IBD发病的重要危险因素［69，70］。

6.肠道感染:肠道感染作为UC危险因素的机制可能与抗菌药物相同，即通过破坏肠道微生态平衡而损伤肠黏膜。国内外研究［71，72］均证实肠道感染可增加UC近、远期发生风险。

7.应激和心理因素:应激在IBD的病因和发病机制中起重要作用［73，74］。现代社会生活节奏加快，社会和人际关系日趋复杂，工作、生活压力日益增大，紧张度随之升高，因此临床医师在UC诊治中应注意患者的心理应激问题。

六、疗效标准

要点:UC的临床疗效评价分为完全缓解、有效、无效和复发。

1.完全缓解:指临床症状缓解即排便≤3次/d、无血便、无里急后重，结肠镜复查见黏膜大致正常。

目前判断“完全缓解”的标准中，关于临床症状缓解的定义已达成共识，但对内镜下黏膜愈合是否应作为缓解指标仍存在争议，近数十年来对黏膜愈合内镜评分标准的研究亦未达成共识。有研究显示黏膜愈合与炎症减轻和激素用量减少显著相关，是提示治疗效果和长期预后的可靠指标［75］。然而一项前瞻性研究［76］显示结肠镜检查结果仅在7.6%的UC病例评估中对临床治疗选择产生影响。

2.有效:指临床症状好转，疾病活动度评分下降＞30%，便血量减少，结肠镜复查见黏膜轻度炎症或假息肉形成。

“有效”的判断大体上以上述标准为依据，但可能因参照的疾病活动度评分标准不同而存在细节上的差异。常用评分标准包括Truelove和Witts分型、Powell－Tuck指数、Mayo评分、简化临床结肠炎活动度指数(SCCAI)、Lichtiger评分、Rachmilewitz临床和内镜活动度指数等。

3.无效:临床症状、结肠镜复查和病理检查结果均无改善。

4.复发:疗效评价为缓解后，无论是否经过药物治疗，再次出现血便等UC症状。

目前对“复发”的判断标准仍存在争议，观点之一为再次出现血便为判断复发的关键指标，亦有观点认为综合排便次数增加伴血便和结肠镜检查异常方可判断为复发，争议的焦点为内镜表现能否作为判断复发的依据。与黏膜愈合能否作为UC缓解指标一样，该争议的核心问题为:内镜表现能否在有明确临床表现时提供更进一步的证据。常规内镜检查对疾病活动性的评估常与组织病理学评估有一定差异，内镜表现正常者的活检组织亦可能存在组织病理学改变，应用放大内镜、色素内镜、超声内镜等新的内镜技术可提高UC复发的检出率［77］。

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