脑出血开颅血肿清除术中自体颅骨成形术的研究

蔺 俭，杨晓黎

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

高血压性脑出血是一种常见病、多发病，约占全部脑卒中病人中的10%。多见于中老年人，男性稍多于女性，绝大部分发病急遽，进展急速，来势险恶，其病死率和致残率均很高。目前仍没有特别有效的方法预防其发生，且治疗方法也未达成共识，对于手术时机的选择和手术方法等观点不一。我院近两年来应用开颅血肿清除术，术中自体颅骨成型术治疗高血压脑出血46例，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

46例患者中男27例，女19例，年龄48～72岁，平均58.4岁；其中39例有明确高血压病史（占84.78%），无规律服药史；7例无高血压病史。

1.2 术前临床病情分级

入院时血压150～220/90～130 mmHg，术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）：9～12分者34例，6～8分者12例。

1.3 头颅CT 检查

基底节区出血35例（其中14例破入脑室）；丘脑出血3例，颞叶出血5例；顶枕叶出血3例。根据多田氏公式计算出血量：50～80 mL 者21例，80 mL 以上者25例，平均出血66 mL。

1.4 手术时间

出血至手术时间≤6 h 者20例，7～24 h 者26例。

1.5 手术方法

所有病例均在全麻下进行。对于幕上血肿50～80 ml，无瞳孔散大的患者及小脑出血患者，早期或超早期（出血后7小时内）在全麻下行开颅血肿清除术。自侧裂分开脑组织至血肿腔，或自离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔。尽可能多清除血肿，显微镜下彻底止血，创面贴止血纱布，硬膜下置引流管。对附壁小血肿块，不要求强行清除。血肿清除后如脑组织塌陷，脑水肿较轻，估计术后经脱水治疗能平稳度过脑水肿高峰期者，可行颅骨修补。对于幕上血肿超过80 ml、瞳孔散大的患者，早期或超早期（出血后7小时内）在全麻下行开颅血肿清除并去骨板减压术。自离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔，完全清除或大部分清除血肿。显微镜下彻底止血，创面贴止血纱布，放置引流管。如血肿破入脑室，并行脑室外引流手术。如果患者为年龄超过65岁的患者，因脑组织萎缩，脑水肿较轻，术中行颅骨修补。

2 结果

术后次日复查CT，血肿完全清除31例，大部分清除11例；4例发现再出血，其中3例行二次手术清除血肿并去骨瓣减压，一例自动出院；术后随访36例，随访时间1～18个月。术后病人恢复情况按日常生活能力分级法（ADL）分级：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为治愈；Ⅳ级为有效；Ⅴ级与死亡为无效。Ⅰ级5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例，死亡两例（一例自动出院后死亡，一例合并肺部感染死于多器官功能衰竭）。

3 讨论

脑出血后患者的病理生理改变包括血肿形成、血肿扩大、出血后水肿3个阶段。急性的小动脉破裂出血通常在20～30 min后形成血肿出现占位效应。部分患者在发病后一小时或之后血肿仍扩大，主要原因可能是破裂血管持续出血或再出血。约2/3的病例出血在两小时内停止。6～7小时后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而引起颅内压增高[1]。因此，在脑出血后早期，甚至在超早期手术清除血肿，可以迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使受挤压的脑组织复位，从而改善局部血液循环，减轻脑缺血及脑水肿。另外，血肿在凝固和液化分解过程中释放炎性介质，加重继发性损伤，导致不可逆性损害。高血压脑出血采用手术治疗尽早清除血肿，不仅可缓解占位效应，还可解除神经毒性物质引起的脑组织继发性损害[2]。重度脑出血可导致重症肺炎、应激性溃疡或多器官功能衰竭等严重并发症。因此，在这些并发症出现之前早期手术清除血肿会收到良好效果。如果错过手术时机，等并发症出现后手术可能会顾此失彼，包括手术的耐受、药物的选择及术后的康复都无法得到保证[3]。以往的观点认为，高血压脑出血开颅手术不主张行颅骨成形术。主要考虑脑出血后因血肿压迫脑组织引起继发性脑水肿以及手术损伤造成脑水肿，会导致颅内高压。所以，主张去骨瓣减压，待脑水肿消失，病情恢复后10个月至一年硬脑膜修复后再次行颅骨成形术。这造成脑出血患者行开颅血肿清除术后，至少还需接受一次颅骨成形术，无形中给患者造成不必要的经济负担。而且，颅骨成形术所用材料不是人体自身的材料，部分患者有排异反应，术后需再次去除成形颅骨板，使患者脑组织失去一个非常重要的保护。以往行去骨瓣减压术的患者，术后早期脑组织从骨窗疝出，因脑组织移位以及骨缘压迫形成次损伤，造成恢复困难。而且，在恢复期因去骨瓣处压力低于正常颅压，易造成对侧硬膜下积液及纵裂分离积液。本组行颅骨修补的患者因减少了脑组织的移位及骨缘对脑组织的压迫，且因行颅骨修补，恢复期两侧颅内压无明显差异，利于患者后期恢复。故恢复良好，且无一例形成对侧积液及纵裂分离积液。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2004.

[2]叶伟，杨立庄，王洪军，等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（3）:265-266.

[3]王海东，零达尚，马永会，等.脑内窥镜下手术清除铸型脑室内出血[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，9（2）：169-170.■