不同模式经直肠超声在引导前列腺靶向性穿刺活检中的应用研究进展▲

凌 冰综述 王小燕审校

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021)

不同模式经直肠超声在引导前列腺靶向性穿刺活检中的应用研究进展▲

凌 冰综述 王小燕审校

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021)

前列腺肿瘤;超声引导穿刺活检;综述

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病率随年龄而增长，其有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道对于欧美地区男性来说，PCa在所有肿瘤致死率中位居第2位［1］，仅次于肺癌。而经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是诊断PCa的金标准。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检方法有系统性活检和可疑区活检。随着超声技术的不断发展，近年出现了新技术，如经直肠三维超声、弹性成像及超声造影等技术，已经使超声技术在PCa的发现能力上有了提高。在经直肠超声引导前列腺穿刺活检中准确地定位靶向性位点，提高了穿刺活检的阳性率，并在一定程度上减少穿刺点数，可以在一定程度上减轻患者接受穿刺活检所要承受的紧张焦虑等不良情绪，避免了有可能发生的并发症，如直肠出血、感染等。本文主要阐述经直肠不同超声模式引导下前列腺靶向性穿刺活检的研究进展。

1 经直肠二维超声(transrectal ultrasound，TRUS)

早在1985年，Lee等［2］经过研究认为，PCa在二维超声上表现为低回声。这个结论也被往后的研究所证实，但是同时也发现了PCa在二维超声上不仅表现为低回声，也可表现为等回声或是高回声［3］，只是在多数研究的病例中表现为低回声的占大多数，并且多位于前列腺的外周带。大多数研究认为，当发现前列腺内有低回声结节，尤其是位于外周带时，应高度怀疑PCa的可能，一般将其作为靶向穿刺活检的目标。但是，前列腺炎［4］、良性前列腺增生、感染［5］、腺体萎缩等，也可以在二维超声上表现出与PCa相似的低回声病灶。并且，PCa不仅仅发生在单个位点上，还可以发生在多个位点上，用二维超声来定位也是相当困难的。正是因为PCa病灶的二维超声声像图的多样性和复杂性，在二维超声引导下进行前列腺靶向穿刺活检，最终的穿刺阳性率不高。因此，二维超声多用于前列腺系统性的穿刺活检当中。

2 经直肠彩色多普勒超声和能量多普勒超声

彩色多普勒超声(color Doppler ultrasonography，CDUS)可以发现血流分布异常的区域，从而提高病灶的显示率。PCa如同其他癌组织一样，伴随有新生血管的生成。CDUS可以实时显示PCa肿瘤病灶内血流情况，包括血管数量的多少、粗细程度、走行情况、分布的形态等，可以提高在二维超声声像图上难以发现的病灶的显示率。研究表明，CDUS相较于二维超声，可提高PCa的穿刺活检的阳性率。Nelson等［6］研究发现，CDUS诊断PCa的灵敏度为29%，高于二维超声的19%，但只与高的格林氏评分相关，低及中等格林氏评分的PCa血流在CDUS上与正常组织的无明显差别。

目前，因多普勒技术对毛细血管及微血管的血流不敏感，对肿瘤新生的血管(d≤15pro)难以显示。而能量多普勒超声(power Doppler ultrasound，PDU)有较高的空间分辨率和信噪比，不受血流速度、血管方位、声束探测角度的影响，无混叠现象，对小血管低速血管敏感，比CDUS更能够准确地反映前列腺的血流信号分布情况。在Inahara等［7］的研究中，PDU发现PCa的阳性率为42%，用PDU有无异常发现作为前列腺穿刺活检的筛选指标，当PDU无异常发现时就不进行前列腺穿刺活检，这使得约58%(58/101)的患者免受不必要的穿刺活检;而在研究中仅有8例发生漏诊。他们认为PDU是否异常可作为是否要接受前列腺穿刺活检的衡量标准。Ho等［8］研究认为，对于在以往的穿刺活检中阴性发现的患者来说，PDU可以作为一种有用的补充手段来发现二维超声无法显示的癌病灶，提高重复活检的阳性活检率。

3 三维超声

三维超声成像技术于20世纪60年代开始应用于临床［9］，在妇产科方面已经应用比较广泛。随着它的发展和广泛应用，三维超声也应用在前列腺疾病诊断中。经直肠超声三维显像(three dimensional-transrectal ultrasound，3D-TRUS)是近年来出现的一种新的检查技术，是通过计算机相关软件对一系列前列腺二维图像进行重建，可以对前列腺的内部结构清晰、立体、客观地显示，并能从三维的角度对整个前列腺进行全方位的立体观察，特别是二维超声不易观察的冠状面图像。在重构形成的三维图像条件下，可以精确地测量前列腺的体积，观察前列腺的形态及回声变化。3D-TRUS引导的前列腺穿刺活检过程，可以使重建的前列腺三维图像形象地呈现出来，这样可以引导穿刺活检针准确地到达可疑部位，并可在重建的前列腺图像上显示针道轨迹。Zhao等［10］对于112个患者进行3D-TRUS引导的前列腺靶向性穿刺活检加上12点法系统活检，发现靶向性穿刺阳性点数占所有阳性点数的85%，它们的格林氏评分为≥6.9。认为通过3D-TRUS可以帮助临床决定哪一个位点是适合进行穿刺的，并且发现3D-TRUS发现的异常病灶与中等级别、高级别的PCa相关。2009年，Yujun等［11］利用直肠三维超声引导的前列腺穿刺活检记录系统，在重复穿刺活检的过程中，能把既往穿刺活检的位点在现时的三维图像中显示出来，帮助临床医生做出决定是否穿刺既往同一位点，或是穿刺新位点，也就是说能为临床医生穿刺活检决策提供依据。

4 弹性超声

弹性成像这一概念最早是由Ophir等［12］在1991年提出的。因为病灶的弹性或硬度与正常组织的弹性或硬度是有所区别的，也就是说会存在着弹性差异，这种弹性差异可以用弹性系数来表示，从而得到不同组织的弹性信息来客观地评价它们之间的差异。并且病灶的弹性或硬度与其生物学特性紧密相关，这对于疾病的诊断具有重要的参考价值。实时超声弹性成像技术就是通过不同组织内硬度差别进行成像，以了解组织的硬度，并以此来判断所测组织的良恶性［13］。2007年，Nelson等［14］应用弹性超声对137 名可疑患者进行靶向性穿刺活检，靶向性穿刺活检阳性率(20%)高于6点法系统穿刺活检的阳性率(13%)。2010年，Aigner等［15］对94名 PSA 水平在1.25～4.00 ng/mL的患者进行实时弹性成像，对可疑区域行1～5点靶向性穿刺活检，随后再行10点法系统活检。研究发现，弹性成像对PCa阳性发现率为21%，相对于系统穿刺活检的19.1%并没有明显优势，但是弹性成像引导进行的靶向性穿刺活检点数阳性率达24%，远远高于系统穿刺活检的5.1%，并且减少了穿刺点数。Brock等［16］进行了一项实时弹性成像靶向引导穿刺活检与10点法系统活检的对比研究，发现实时弹性成像靶向引导可减少一半的前列腺组织活检次数，但与10点法系统活检穿刺检测PCa的准确率基本相同。

5 超声造影

前列腺是一少血流的致密组织小器官，在腺体内血管细小、流速慢［17］。二维、彩色多普勒超声及能量多普勒超声能对较大的PCa病灶进行诊断，但对早期小的PCa病灶且分散的病灶存在困难。因此依靠传统的经直肠彩超观察正常前列腺及癌灶内血流分布情况和各部位的特点较为困难。

超声造影被誉为无创性微循环血管造影，与普通超声及彩色多普勒超声相比，提供了更丰富、更明确的诊断信息［18］。超声微泡造影成像的原理是利用造影剂中的微气泡成分，增加组织与血管的声阻抗差而提高界面反射率，从而将不同血液灌注的组织加以区分。现有的超声造影剂所含的微气泡直径小于红细胞，通过静脉注射后可到达全身组织器官，可用于组织器官病灶的检测。超声造影通过对血液回声的增强，弥补了多普勒对不典型肿瘤及肿瘤中低速低流量血管的显示不良，可充分显示肿瘤新生血管网。在前列腺穿刺中应用超声微泡造影剂经直肠超声造影(contrast-enhanced transrectal ultrasound，CETRUS)检查有助于提高穿刺活检准确率，减少穿刺次数和患者痛苦及并发症的发生。Matsumoto等［19］在前列腺穿刺中应用CETRUS，结果发现超声造影可以明显提高PCa显示率，尤其对于外周带的病灶敏感性更高，超声造影引导的前列腺穿刺活检阳性针数及病理阳性率均高于传统超声方法，表明超声微泡造影剂可以改善超声对病灶显示的敏感性。2007年，Tang等［20］对66名患者的经过TRUS检查发现的前列腺外周带低回声病灶，进行常规的CDU及进一步的CETRUS检查，结果发现前者的敏感性要低于后者;并且PCa病灶多数表现为高增强区域，而良性的多表现为无增强或低增强区域。如果用上述结果作为是否需要进行前列腺穿刺活检的判断标准，将有38名患者免受不必要的穿刺，但会使10名患者漏诊。对于那些表现为无增强的外周带低回声病灶患者，可以用PSA检测和超声检查来代替穿刺活检。2008年，Yang等［21］对 115 名患者(PSA ＞ 4.0 ng/mL)都进行了TRUS、PDU及CETRUS三项检查，随后分别在上述三种超声模式下对可疑病灶进行穿刺活检，并常规进行6点系统穿刺法。通过研究发现，CETRUS诊断PCa的敏感性、特异性、准确性分别为65%、83%及73%，要高于 TRUS以及PDU模式;并且相对于TRUS、PDU，CETRUS使得相当数量的患者避免了不必要的穿刺活检。

6 总结与展望

随着超声技术的不断完善及发展提高，除了传统超声外，新的超声技术，如3D-TRUS、弹性超声、超声造影已经应用到前列腺疾病诊断当中来，使得超声在前列腺癌诊断的敏感性较传统的TRUS、CDU、PDU有了很大的提高，也意味着在这些超声模式下引导的前列腺穿刺活检中，使靶向目标的定位更加地准确。

但是，每种超声技术都有着自身的局限性，不可能使前列腺癌的诊断符合率达到100%。目前，没有任何一个研究表明，用经直肠超声引导(不同超声模式下)的前列腺靶向性穿刺活检方案可以代替系统性穿刺活检方案。考虑到经直肠超声引导前列腺穿刺活检的阳性率受较多因素的影响，如病人年龄、前列腺体积、PSA水平等，也有人主张为接受前列腺穿刺活检的患者制定个体性方案，也就是说没有统一的标准，每个患者有着自己特定的穿刺活检方案。

不管是哪一种影像检查技术，在前列腺癌诊断中都是有着其优势与劣势。为了提高诊断率、提高穿刺活检阳性率，我们可以考虑通过联合两种或两种以上的超声技术，如将超声造影与弹性超声结合起来进行研究等;也可以考虑将超声技术与其他的影像学检查技术联合或融合。目前已经出现了有关将超声与核磁共振成像技术融合的研究。近年来，也出现了有关靶向超声造影的研究，这是将超声诊断带入到纳米分子水平的新技术，我们期待未来此项技术可以更加提高前列腺穿刺活检的靶向性，为患者带来福音。

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广西自然科学基金(合同号:2011GXNSFA018295)

2012-08-09

2012-10-05)

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