血清sICAM-1及透明质酸与糖皮质激素治疗TAO敏感性关系的研究△

刘 芳 朱 豫 韩宝红

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是一种器官特异性自身免疫性疾病，以眼外肌和眶内脂肪组织增生为主要特征，可引起眼球突出、眼睑水肿、复视、视力下降甚至失明等表现。其病程分为活动期和静止期，处于活动期的患者使用免疫抑制剂或放疗效果较好。有研究表明［1-2］，TAO患者血清可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)及透明质酸(hyaluronic acid，HA)与TAO的发病和活动性密切相关。本文通过观察TAO患者血清sICAM-1及HA含量在糖皮质激素治疗前后的变化，探讨sICAM-1及HA的水平与TAO对糖皮质激素治疗敏感性的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 活动期TAO患者41例(74眼)，均为2007年1月至2009年12月我院眼科和内分泌科共同诊治的住院或门诊患者。其中男16例(29眼)，女25例(45眼)，年龄20～58(39.6±12.8)岁。均依据临床表现、实验室、影像学以及眼科检查联合确诊，并经相关检查排除其他内分泌疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病及恶性肿瘤，全身或局部未使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗。所有患者均给予相关内分泌科专业检查及治疗，维持甲状腺功能正常［3-4］。对41例患者进行临床活动性评分(clinic activity score，CAS)［5］和 NOSPECS分级［6］评分。CAS评分共10项，每项1分，临床活动分值为各项临床表现之和，4分以上为典型活动期。NOSPECS分级是对眼病严重程度的评估，分为0～Ⅵ共7级，其中Ⅱ－Ⅵ级按其严重程度分0、a、b、c四度，分别记为0、1、2、3分，各级得分总和为该患者的总评分，满分15分。

1.2 治疗与分组 所有TAO患者均接受糖皮质激素治疗，并留取治疗前后血清。治疗方法如下:口服强的松，初始剂量每天60～100 mg，4周后逐渐减量，1～2周减5 mg，总疗程20～24周。静脉注射甲基强的松龙，每天初始剂量500 mg，连用3～5 d，改为口服强的松，与上述单独口服方法一致。静脉给药起效较快，用于病情严重、出现视神经病变的TAO患者。

随访观察判断疗效，根据疗效结果分为治疗有效组及无效组。疗效判断标准:如果NOSPECS分级下降或仍属同一级，但级内分级有所下降即认为有效;分级不变或升高为无效;如果在不同的分级中有升有降，则以最高分级的变化为准。

1.3 检测方法 空腹状态下，抽取患者的肘静脉全血5 mL，5000 r·min－1离心5 min，分离血清，－20℃储存备用。sICAM-1检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法，试剂盒购自法国Diaclone公司(深圳晶美生物工程有限公司分装)。HA采用放射免疫分析法测定，试剂盒购自上海海研医学生物技术有限公司，严格按照操作说明完成试验。抗人sICAM-1单克隆抗体包被于微孔板上，加入标本/标准品，使之与抗体结合，再加入辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)标记的单克隆抗体，未结合的部分被洗去，加入HRP的底物，若反应孔中有sICAM-1，将出现显色反应，加终止液终止反应。在450 nm处测光密度(optical density，OD)值，sICAM-1浓度与OD值成正比，可通过绘制标准曲线计算标本中sICAM-l的浓度。

HA检测采用放射免疫分析法，经过适当的数据处理后可获得标准曲线，从标准曲线上查出被测样品的HA含量(数据可由计算机自动处理)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，两组间数据比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖皮质激素治疗后两组患者的临床表现比较糖皮质激素治疗有效组58眼(78.38%)，治疗后结膜水肿、结膜充血、眼睑肿胀、流泪、复视等症状明显改善，眼球突出、眼外肌运动受限和视神经病变也得到不同程度缓解，CAS临床活动性评分为3.79± 1.24，较治疗前(4.85±1.28)明显降低(P= 0.002)。治疗无效组16眼(21.62%)，治疗后眼部症状体征无明显改善，CAS临床活动性评分为4.82 ±1.27，与治疗前(4.76±1.31)比较差异无统计学意义(P=0.784)。两组治疗前CAS临床活动性评分差异无统计学意义(P=0.697)，治疗后有效组评分明显低于无效组(P=0.036)。

2.2 糖皮质激素治疗对血清sICAM-1水平的影响糖皮质激素治疗前两组患者的基础血清sICAM-1的水平差异无统计学意义(P=0.338，见表1)。治疗后有效组的血清sICAM-1水平明显下降，与治疗前比较差异有显著统计学意义(P=0.000)，而无效组的sICAM-1含量较治疗前有所升高(P=0.046)，有效组的血清sICAM-1水平低于无效组(P=0.000，见表1)。

表1 糖皮质激素治疗前后血清sICAM-1水平的变化Table 1 The changes of serum level of sICAM-1 in TAO patients before and after glucocorticoid treatment

2.3 糖皮质激素治疗对血清HA水平的影响 糖皮质激素治疗前两组的基础血清HA水平差异无统计学意义(P=0.841，见表2)。治疗后，有效组的血清HA水平明显下降(P=0.001)，而无效组的HA水平较治疗前变化较小(P=0.623)，有效组的血清HA水平低于无效组(P=0.037，见表2)。

表2 糖皮质激素治疗前后血清HA水平的变化Table 2 The changes of serum level of HA in TAO patients before and after glucocorticoid treatment

3 讨论

TAO的发病机制目前尚不清楚，普遍认为是由甲状腺上皮细胞、眼眶前脂肪细胞及成纤维细胞一起表达的共同抗原，引发的以细胞免疫反应为主的位点特异性自身免疫性疾病。自身反应T淋巴细胞识别该共同抗原并启动自身免疫反应，激活的CD4+T细胞浸润于眼眶组织并与成纤维细胞相互作用，释放细胞因子，后者刺激眼眶成纤维细胞增殖并表达免疫调节分子(如ICAM-1、热休克蛋白等)，产生糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)，引起眼眶内免疫反应的扩大与迁延，从而导致眼球突出、眶周和眼睑水肿、眼睑退缩、限制性眼外肌病变及压迫性视神经病变等一系列临床表现［7］。其病程发展分为两个阶段:早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化，使用免疫抑制剂或放疗的效果较好;晚期为静止期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积，对内科药物治疗及放疗的反应差，常需采用手术治疗。

ICAM-1是一种重要的免疫调节分子，属于免疫球蛋白超家族成员，可介导不同状态下细胞与细胞之间的黏附，在淋巴细胞移出、定位及与靶细胞黏附的过程中起重要作用。血清sICAM-1是血清中的可溶性形式，其在外周血循环内的浓度可以反映组织ICAM-1的表达情况。Heufelder等［8］研究发现90%以上的TAO患者眼眶软组织中的淋巴细胞、血管内皮细胞、泪腺上皮细胞都存在ICAM-1表达升高，而在病变的活动期，其表达更为显著。

研究认为眼眶成纤维细胞是TAO自身免疫的主要靶细胞，当T淋巴细胞(CD4细胞)被特异性抗原激活后，产生细胞因子，如IL-1、TNF-α、IFN-γ，激活眼眶成纤维细胞增殖并产生大量的GAG，大量GAG在眼眶组织沉积是TAO重要的病理特征，可导致球后结缔组织和眼外肌水肿、纤维化，引起眼球突出、眼睑退缩、斜视、复视、视神经受损等相应的临床表现［9］。董凯等［10］在TAO的病理组织学研究中发现TAO的活动期肌束间可见大量淋巴细胞，阿辛蓝染色可见脂肪间质蓝染，证实为GAG堆积。GAG由成纤维细胞合成后释放入细胞外基质，并与蛋白结合形成蛋白聚糖。这些大分子不断降解为多肽聚糖或游离GAG链并出现于外周循环中，最后由肾脏清除，外周血及尿中均测到游离GAG。以往的研究发现，TAO患者眼部沉积的GAG以HA为主［11］，所以我们选择测定血清HA。HA是一种高分子酸性黏多糖聚合物，由于其带有大量的负电荷可以吸收水分，从而导致组织肿胀，引起上述各种表现。

目前，糖皮质激素治疗是临床上活动性TAO的主要治疗方法，具有抗炎和免疫调节作用，可以迅速抑制T细胞和B细胞的功能，降低HLA-DR抗原、ICAM-1的表达，抑制眶内成纤维细胞增殖、合成和分泌GAG，抑制各种细胞因子的产生和释放，同时糖皮质激素可影响Th1/Th2的比值，上调某些抑制成纤维细胞增殖的细胞因子，从而缓解 TAO的病情［12］。本组41例活动性TAO患者给予糖皮质激素治疗，78.38%患者激素治疗有效，症状体征改善，临床活动性评分较治疗前明显降低;21.62%患者激素治疗不敏感，眼病无明显改善，临床活动性评分较治疗前无差异。我们分析对激素治疗不敏感的原因除自身免疫因素外，还有其他多种因素影响TAO的发生和发展;糖皮质激素虽能减少GAG合成，减轻眼眶组织炎性水肿，但对GAG无分解作用，故对眼球突出及由此导致的复视治疗效果并不理想，对这部分单纯突眼或复视患者的改善作用有限。

本研究观察了糖皮质激素治疗有效组和无效组治疗前后血清sICAM-1和HA水平的变化，结果显示，两组治疗前的sICAM-1和HA水平差异无统计学意义;而治疗后，有效组血清sICAM-1水平显著下降，而无效组则有所上升;有效组血清HA水平显著下降，而无效组则变化较小。这与国外的研究结果［13］一致。上述结果提示，TAO患者血清sICAM-1和HA水平的变化与糖皮质激素治疗的敏感性密切相关，可以作为评价糖皮质激素治疗效果的指标，对病情预后有一定的预测价值。

1 Kulig G，Pilarska K，Kulig J，Krzyzanowska-Swiniarska B，Robaczyk M，Baraniak A.Usefulness of soluble ICAM-1 measurements for the evaluation of the disease activity and efficiency of therapy in patients with infiltrative Graves’ophthalmopathy［J］.Pol Arch Med Wewn，2002，108(6):1161-1169.

2 Martins JR，Furlanetto RP，Oliveira LM，Mendes A，Passerotti CC，Chiamolera MI，et al.Comparison of practical methods for urinary glycosaminoglycans and serum hyaluronan with clinical activity scores in patients with Grave’s ophthalmopathy［J］.Clin Endocrinol，2004，60(6):726-733.

3 De Bellis A，Bizzarro A，Gattoni A，Romano C，DiMartino S，Sinisi AA，et al.Behavior of soluble intercellular adhesion molecule-1 and endothelial-leukocyte adhesion molecule-1 concentrations in patients with Graves’disease with or without ophthalmopathy and in patients with toxic adenoma［J］.J Clin Endocrinol Metab，1995，80(7):2118-2121.

4 Fukazawa H，Yoshida K，Kaise N，Kiso Y，Sayama N，Mori K，et al.Intercellular adhesion molecule-1(ICAM-I)in sera of patients with Graves’disease:correlation with disease activity and treatment status［J］.Thyroid，1995，5(5):373-377.

5 Mourits MP，Koornneef L，Wiersinga WM，Prummel MF，Berghout A，van der Gaag R.Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ophthalmopathy:a novel approach［J］.Br J Ophthalmol，1989，73(8):639-644.

6 Werner SC.Classification of the eye changes of Graves’disease［J］.Am J Ophthalmol，1969，68(4):646-648.

7 吴中耀，宋国祥.重视我国甲状腺相关眼病的基础与临床研究［J］.中华眼科杂志，2005，41(9):769-771.

8 Heufelder AE，Bahn RS.Graves’immunoglobulins and cytokines stimulate the expression of intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1)in cultured Graves’orbital fibroblasts［J］.Eur J Clin Invest，1992，22(8):529-537.

9 Garrity JA，Bahn RS.Pathogenesis of Graves ophthalmopathy: Implications for prediction，prevention and treatment［J］.Am J Ophthalmol，2006，142(1):147-153.

10董 凯，何为民，罗清礼.甲状腺相关性眼病组织病理学研究［J］.国际眼科杂志，2008，8(6):1159-1161.

11 Pappa A，Jackson P，Stone J，Munro P，Fells P，Pennock C，et al.An ultrastructural and systemic analysis of glycosaminoglycans in thyroid-associated ophthalmopathy［J］.Eye，1998，12 (2):237-244.

12 Mysliwiec J，Kretowski A，Topolska J，Stepien A，Kinalska I.The influence of corticosteroids on IL-6/IL-6R system in patients with Graves’ophthalmopathy［J］.Pol Arch Med Wewn，2002，108(2):739-744.

13 Mysliwiec J，Kretowski A，Szelachowska M，Topolska J，Mikita A，Kinalska I.Serum L-selectin and ICAM-l in patients with Graves’ophthalmopathy during treatment with corticosteroids［J］.Immunol Lett，2001，78(3):123-126.