吸氧对妇科腹腔镜术后疼痛的影响

吴海波,黄叶莉

(北京海军总医院1.妇产科;2.护理部,北京,100048)

随着外科微创手术和内镜技术的快速发展,腹腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。腹腔镜手术有明显的优越性,对盆腔脏器干扰小、损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、切口小且美观等优点广泛应用于临床。但是有相当多的患者主诉术后两侧季肋部及肩部疼痛[1],而且有时疼痛甚至超过切口疼痛,成为腹腔镜手术后患者主要的不适,被称之为“腹腔镜术疼痛综合征”[2]。本研究主要分析持续低流量吸氧对妇科腹腔镜术后非切口疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7～10月期间在本院妇科因疾病行择期腹腔镜手术的患者150例,年龄22～61岁,平均(39.4±4.5)岁。随机分为2组:持续低流量吸氧干预组80例,术后给予持续低流量(2 L/ min)吸氧4～6 h;对照组70例,术后无吸氧支持,术前患者均无神经、肌肉或骨骼疼痛的病史,常规检查正常,手术前后不使用抗凝药物。

1.2 手术方法

2组手术切口均采用脐部、左下腹和右下腹三切口,手术均在全身麻醉下进行,患者取30°头低臀高仰卧体位,常规以气腹针穿刺后向腹腔内充入CO2气体形成气腹。使腹压达到12 mmHg (1 mmHg=0.1133 kPa)并自动维持。手术结束后,尽可能排出腹腔CO2,吸出腹腔中积血,手术结束即停用麻醉药,所有患者术后均不使用任何镇痛药物,干预组回病房后给予持续低流量(2L/ min)吸氧4～6 h。

1.3 疼痛的原因

CO2残余气体导致的疼痛。腹腔镜是在CO2人工气腹的条件下进行操作的手术,手术需要充分暴露盆腔,多数采用头低臀高位,术后腹腔内CO2残留与头低臀高位的共同作用,下肢静脉血回流增多,影响气体交换,导致体内CO2蓄积,腹腔内酸化,延长腹膜刺激征的时间,腹膜对腹腔内脏器的支持力下降,导致术后肩背部和季肋部疼痛[3]。膈神经牵拉痛。术中膈肌上抬受到牵拉刺激膈神经,膈神经对牵拉痛非常敏感,神经受牵拉20%就会导致神经内血管闭塞及缺血,颈4神经支配皮区疼痛,妇科腹腔镜术后颈肩痛与膈神经的损伤密切相关。积血刺激痛。腹腔镜术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用,由于膈下积血多发生在右侧,所以膈下积血患者的疼痛多表现为右侧肩痛,而CO2气体残余造成的疼痛往往表现为双侧肩痛[4]。术中充气的速度过快、气体温度过低、患者体重指数过高等因素,都较容易引起腹腔镜术后的非切口疼痛[5]。

1.4 疼痛评价方法

由专人对患者的肩部疼痛进行观察记录采用国际通用的10分视觉模拟评分法(VAS),分别记录术后6 h、1～2 d时非切口疼痛得分。

1.5 疼痛护理措施

心理护理:讲解腹腔镜的优点,手术的必要性,解释清楚注意事项,以取得患者的主动配合和信任,解除她的思想顾虑,增强她战胜疾病的信心。术前准备:常规检查、肠道准备、阴道准备和皮肤准备。心电图、胸部X线、三大常规、心肝肾功能检查及妇科常规检查等,了解患者有无手术禁忌。肠道准备,术前一天开始清洁肠道,术前晚和术晨清洁不保留灌肠,避免术中污染,术后感染。术后护理:严格控制探视的人数,给患者创造营造一个安静温馨的修养环境,给予足够的关怀和舒适,减少其紧张、焦虑的情绪,禁食牛奶、豆浆等含糖饮食,避免腹胀。听舒缓音乐,放松身心,告知尽早下床活动,恢复胃肠蠕动的意义。指导患者疼痛时取膝胸卧位,让CO2气体向盆腔聚集,减少CO2气体对肋间神经、膈神经、膈肌的刺激,减轻疼痛症状。低流量持续吸氧。针对妇科腹腔镜术后CO2气体残留等易发生非切口疼痛的特点,常规给予低流量持续吸氧,延长给氧时间,增加血氧含量,结合血液中过多的CO2,改善缺氧情况,纠正CO2气腹引起的高碳酸血症,预防呼吸性酸中毒,缓解非手术切口疼痛症状或降低其发生率。有些患者对麻醉药有较强的副反应,如直立性眩晕、恶心、呕吐等,给予持续低流量吸氧可以纠正并缓解上述症状,还可以起到镇静、缓解疼痛的作用[6]。

1.6 结果判定

1～3分为轻度疼痛,能忍受;4～6分为中度疼痛,感肩部疼痛,能忍受,部分患者需作处理;7～10分为重度疼痛,感肩部疼痛剧烈,难以忍受,需作止痛处理。

2 结 果

2组术后患者肩部疼痛观察指标比较见表1。2组手术均为腹腔镜下手术,手术时间及并发症发生率无显著性,吸氧干预组肩部疼痛发生率为17.95%,而无吸氧对照组为41.85%,2者差异有显著性(P<0.05)。2组腹腔镜术后肩部疼痛的程度的比较差异有显著性(P<0.05)。

表1 2者腹腔镜术后肩部疼痛发生情况(n)

3 讨 论

妇科腹腔镜手术采取头低臀高位,术后肩痛发生率较高,认为腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性,是引起术后肩痛的因素之一。高压、高浓度的CO2直接刺激膈神经,而支配膈肌的神经与支配肩部皮肤的神经节同位于C3,故CO2气腹引起的疼痛特点为颈肩痛,尤其是妇科腹腔镜手术体位采取头低臀高位术后肩痛发生率较高[7]。术后精心护理,及时处理和预防术后颈肩痛的诱因,鼓励和帮助病人及早下床活动,加速血液循环,加快体内CO2残余气体的代偿。

持续低流量吸氧可以加速腹腔CO2残余气体的吸收,适当延长吸氧时间,降低腹腔CO2含量,可以明显缓解腹腔镜术后非切口疼痛,预防或减轻颈肩痛[8]。结果显示吸氧干预组术后非切口疼痛的发生率明显低于不吸氧对照组,非切口疼痛程度也明显缓解。还利于肺通气和气体交换,提高机体细胞有效氧浓度,加快全身血液循环,促进排气和排便,减轻术后肺部及腹胀等并发症,促进患者早日康复。

[1] 夏 荣,韩佩华.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施[J].中国内镜杂志,2004,4(4):56.

[2] Pier A,Benedic M,MannB,et al.Postlaparoscopic pain syndrome of a prospective randomized study[J].Chirurg, 1994,65(3):200.

[3] 蒋德斌,庾俊雄.腹腔镜手术不同体位对呼吸功能的影响[J].中国医药导报,2011,8(20):140.

[4] 尹善德,陈 蕾,王蔼明,等.妇科腹腔镜手术后膈下积血对肩痛的影响[J].第四军医大学学报,2007,28(23): 2175.

[5] 孙正怡,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术后疼痛的影响分析[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):299.

[6] 吴翠色,郑锦萍,王琼娟,等.妇科腹腔镜术后患者发生恶心呕吐的原因分析及护理[J].护理实践与研究,2010, 7(6):107.

[7] 李全福,马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4):227.

[8] 周公民,杨治力,管荣祥.延长吸氧对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的影响[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4): 249.