低分子肝素在弥散性血管内凝血患者的应用研究

王小勇

(江苏省东台市人民医院血液科,江苏东台,224200)

弥散性血管内凝血(DIC)临床并不罕见,且严重威胁患者的生命安全,严重创伤、感染以及病理分娩等均可继发出现DIC。DIC患者往往病情急剧恶化,导致死亡,预后极差[1]。除病因治疗外,补充血小板、冷沉淀及新鲜冰冻血浆等支持止血治疗是关键[2],此外阻断凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤为重要,临床常应用普通肝素、低分子肝素、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C等治疗DIC患者。国内以普通肝素和低分子肝素最为常用[3],本研究将普通肝素和低分子肝素应用于治疗DIC患者进行对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年8月～2011年5月期间,将87例根据DIC诊断标准[4]确诊为DIC的患者按照治疗药物不同分为低分子肝素组(研究组)45例,其中男24例,女21例,年龄22～71岁,平均46.36岁,急性白血病11例(M3 6例;M5 5例),严重感染8例,肝脏病6例,肿瘤7例,其他10例,临床表现有出血表现27例,血小板(PL T)下降31例,凝血酶原标准化比值(PT-INR)延长32例,纤维蛋白原(FIB)下降30例,3P实验阳性24例,器官功能障碍14例;普通肝素组(对照组)42例,其中男23例,女19例,年龄21～72岁,平均44.02岁,急性白血病10例(M3 6例;M5 4例),严重感染7例,肝脏病6例,肿瘤5例,其他9例,临床表现有出血表现25例,PL T下降30例,PT-INR延长30例,FIB下降27例,3P实验阳性23例,器官功能障碍13例。24 h内死亡患者、存在肝素使用禁忌患者、恶性肿瘤晚期患者以及外伤大出血致凝血因子稀释和血小板减少患者不予入组。2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法

2组患者均接受积极治疗原发病因,预防和处理并发症以及输注血小板及凝血因子等以维持凝血功能,在此基础上研究组皮下注射低分子肝素2～5 d,平均2.98 d,总用量1～2.4 mL,平均1.43 mL;对照组皮下注射普通肝素2～5 d,平均3.27 d,总用量5 000～20 000 U,平均14 327.57 mL。用药期间密切观察两组患者的症状表现以及实验室检查指标的变化,监测PT-INR在2.0～3.0之间。

1.3 疗效评定标准[5]

经治疗后:①出血、休克以及各脏器功能障碍等DIC临床表现消失;②DIC特异性体征如低血压以及淤斑等消失;③血小板计数、纤维蛋白原含量以及其他凝血功能相关实验室指标恢复正常患者为治愈,符合上述3项中2项的患者为有效,经治疗后病情无好转甚至恶化、死亡的患者为无效。

2 结 果

2.1 疗效

2组经过治疗后评价疗效,研究组有23例患者经治疗后治愈出院,治愈率为51.11%,有效率为83.72%。对照组有19例患者经治疗后治愈出院,治愈率为45.24%,有效率为76.43%,2组治愈率以及有效率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。研究组各症状治疗后病例数均明显低于治疗前(P<0.05或 P<0.01),对照组治疗后部分凝血活酶(APTT)延长患者较治疗前有所增加,但差异不明显(P>0.05),其余症状病例数治疗后明显低于治疗前(P<0.05或 P<0.01)。研究组仅APTT延长与对照组相比明显减少(P< 0.05),其余各症状疗效对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组DIC症状疗效 (例)

2.2 28 d死亡率及出血等不良反应情况

研究组28 d死亡率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),研究组治疗后出血发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 28 d死亡率及出血等不良反应情况[n(%)]

3 讨 论

DIC是由原发病因引起的凝血因子被激活,从而消耗大量的凝血因子,造成微血栓形成,并继发性引起纤溶系统亢进,导致以全身出血为主要临床表现的一类综合征。DIC可以导致由出血引起的一系列表现,如多脏器损伤,血细胞破坏、丢失,甚至休克等严重危险患者生命安全,其临床治疗较为棘手,病死率较高[6]。肝素是临床常用的抗凝剂[7],其主要通过对于AT-Ⅲ的活性增强作用抑制凝血过程,若循环血中AT-Ⅲ的水平低于50%,则肝素的抗凝效果会受到明显影响,并可能导致出现出血等不良反应[8]。低分子肝素为普通肝素经过裂解或分离产生的低分子碎片,其抗凝血因子Xa与抗凝血酶活性比高达4∶1,抗血栓形成作用强,且由于低分子肝素去除了与血小板结合的部分部位,对于血小板计数及功能的影响较小,且低分子肝素对AT-Ⅲ的依赖性较低,在循环血中AT-Ⅲ的水平低于50%的情况下抗凝作用依然较强[9]。

本研究发现应用低分子肝素治疗DIC患者治愈率以及有效率较普通肝素高,但差异无统计学意义,对于各症状的疗效也相当,但其对于APTT延长的影响更小,经过治疗后研究组APTT延长的患者数明显减少,而对照组治疗后APTT延长的患者数有所增高,低分子肝素对于患者的28 d死亡率与普通肝素相似,但出血例数更少,风险更低,更为安全。考虑与低分子肝素分子量更为稳定,以及其自身结构的特殊性有关,但日本仅以小剂量普通肝素作为DIC的标准治疗药物,并不推荐低分子肝素[10],且既往有研究认为小剂量的普通肝素可能减少DIC合并脓毒症的患者的病死率。现今对于低分子肝素和普通肝素治疗DIC患者疗效及不良反应的大样本随机对照研究或者Meta分析,但现今对于低分子肝素的结构研究和理论支持更为倾向与低分子肝素与普通肝素治疗DIC效果相当,但出血风险更低,对于APTT延长的影响更小,与本研究结果相似。

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