限制性补充碳酸氢钠对二甲双胍相关糖尿病乳酸酸中毒患者的救治

于占彪，黄煜湘，崔 娜，白 杰，董谞楣

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病三大急性并发症之一，较少见但严重，其中大量服用双胍类降糖药物尤其是苯乙双胍是诱发乳酸酸中毒的病因之一，称为双胍类药物相关乳酸酸中毒［1］。苯乙双胍由于其乳酸酸中毒发生概率较高，在西方国家已被禁用，在我国也逐渐被淘汰。二甲双胍相关乳酸酸中毒在国内外文献中仍常见报道，虽经认识的提高和支持治疗的改进，病死率明显下降，但其发生率仍高达30%［2］。2010年我科成功救治5例由二甲双胍导致的糖尿病乳酸酸中毒患者，现将其病例资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例二甲双胍致乳酸酸中毒的糖尿病患者中，男1例，女4例;年龄分别为77、73、58、77、64岁，平均69.8岁。5例患者糖尿病病程为5～20年，服药监测不规则，均服用二甲双胍类药物，其中3例为0.5 g/次，3次/d，2例为0.5 g/次，4次/d。5例患者中3例昏迷、1例谵妄、1例嗜睡。4例患者治疗过程中给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸，1例给予普通面罩吸氧。4例患者出现休克表现;5例患者均有多脏器损害。

1.2 诊断标准 糖尿病乳酸酸中毒采用《实用内科学》13版中的诊断标准［3］:对口服双胍类药物糖尿病患者出现严重酸中毒而血酮体无明显升高者，如乳酸 (lactate) ＞5 mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30∶1，实际碳酸氢盐 (HCO3－) ＜10 mmol/L，阴离子间隙 (anion gap，AG) ＞18 mmol/L，可诊断为糖尿病乳酸酸中毒。5例患者均有服用双胍类药物史，符合上述标准，诊断成立。

1.3 方法 回顾性分析5例患者的临床表现、治疗及转归。

2 结果

2.1 临床表现 5例患者起病较急，以恶心、呕吐、腹痛等消化道症状为首发表现，有深大呼吸 (不伴酮臭味)、嗜睡、意识模糊、昏迷等症状，均出现不同程度的血压下降;均存在呼吸道感染;均出现多脏器功能损害。患者入院时血常规、血气分析及生化检查可见:血白细胞计数明显升高，酸中毒明显，HCO3－明显减低，乳酸值明显升高，多存在肌酐升高，转氨酶升高 (见表1)。

2.2 治疗 (1)限制性补充碳酸氢钠。首先给予5%的碳酸氢钠100 ml静脉滴注，每1 h监测1次血气分析，若血pH＜7.15，继续补充5%的碳酸氢钠100 ml，直至纠正血pH值至7.20左右，然后停止补充碳酸氢钠 (一般6 h内可达标准)，之后每2～4 h监测1次血气分析;(2)补液扩容改善前负荷，血压明显下降者给予多巴胺或去甲肾上腺素，维持灌注压及组织灌注; (3)维持氧合，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸; (4)静脉泵入胰岛素，调整血糖在10 mmol/L以下;(5)抗感染治疗，去除诱因; (6)保护受损脏器功能。

2.3 转归 5例患者均抢救成功，血pH值及脏器功能均恢复正常。5例患者治疗第2天pH值偏酸，第3、4、5天pH值恢复正常。5例患者乳酸水平均逐渐下降(见表2)。

表1 入院时5例患者血常规、血气分析及生化检查结果Table 1 Indexes of routine blood test，blood gases and blood biochemistry of five patients on admission

表2 5例患者治疗不同时间pH值及乳酸水平变化情况Table 2 Variation of pH and lactate level of five patients at different time

3 讨论

乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸还原而成。正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用或被转变为糖原储存，少量乳酸经肾脏排出。乳酸酸中毒分为先天性和获得性两大类。大多数乳酸酸中毒是获得性的。根据Cohen和Woods分类修订的结果，获得性乳酸酸中毒可分为A型和B型两大类。A型为继发性乳酸酸中毒，较B型常见得多，其发病机制是组织获得的氧不能满足组织代谢需要，导致无氧酵解增加，产生A型乳酸酸中毒。B型为自发性乳酸酸中毒，其发病机制与组织缺氧无关。可进一步分为3种亚型，B1型与糖尿病、脓毒血症、肝肾功能衰竭等常见病有关，B2型与药物或毒物有关，B3型与肌肉剧烈活动、癫痫大发作等其他因素有关。本组患者为糖尿病，均口服双胍类药物，AG明显增大，血乳酸水平明显升高，不能用缺氧、低血压来解释，故均属于B2型乳酸酸中毒［4］。

乳酸酸中毒对机体损害严重，必须及时纠正。床旁血液净化技术被推荐应用于乳酸酸中毒的抢救［5］，可以纠正酸碱失衡、替代肾脏功能，还可以直接清除乳酸和双胍类药物，但是目前一般基层医院尚不具备床旁血液净化技术，故如何使用碳酸氢钠纠正乳酸酸中毒就显得尤为重要。一般主张应用于pH＜7.0、呼吸功能保障的患者［6］。以往强调乳酸酸中毒经确诊后，应立即给予大量碳酸氢钠。近年来研究表明，大剂量碳酸氢钠可引起血钠过高、血液渗透压升高、容量负荷加重，血乳酸水平反而升高。其机制为碳酸氢钠静脉滴注后，二氧化碳 (CO2)产生增多，进入细胞使细胞内pH值下降，加重细胞内酸中毒，可导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，组织血氧灌注降低，无氧代谢加强，乳酸及 H+产生增多，加重酸中毒，增高死亡率［4］。对于本组糖尿病乳酸酸中毒患者，我科给予限制性补充碳酸氢钠，采用小剂量碳酸氢钠持续静脉滴注的方式，6 h内使动脉血pH值上升维持在7.20左右，防止迅速纠正pH至7.40，避免了加重细胞内酸中毒，使机体充分代偿适应，取得了较好的效果。

补足血容量也是抢救乳酸酸中毒十分关键的措施［7］。本组患者均存在不同程度的血容量不足表现，同时血容量不足也能加重患者的乳酸酸中毒。当患者出现乳酸酸中毒后，由于存在明显胃肠道不适，导致患者有效摄入减少，经胃肠道的丢失增加;有的患者出现代谢性脑病，意识障碍，进一步导致有效的摄入不足;另外，由于酸中毒的影响，患者容量血管扩张，有效循环血量进一步下降。以上情况均使患者出现血容量相对不足，故补充液体、维持组织灌注十分重要。本组5例患者第1个24 h平均补液量均超过3 000 ml，最多者达7 000 ml。

感染常是乳酸酸中毒的诱因［8］。本组患者均不存在双胍类药物药量增加的情况，但是却出现严重的乳酸酸中毒 (患者病情与感染及缺氧程度不相符)，由此可以认为:在感染存在的情况下，患者的乳酸代谢进一步受到抑制，导致体内乳酸堆积，超出了机体代偿范围，故出现明显的乳酸酸中毒。且随着酸中毒的加重，患者逐渐出现了多脏器功能损害。所以，对于此类患者应努力查找感染部位，去除感染诱因。本组患者均存在呼吸系统感染，应用抗生素治疗后感染情况较治疗前好转，促进了乳酸酸中毒的恢复。

综上所述，糖尿病患者二甲双胍相关乳酸酸中毒常以消化道症状为首诊，严重者可出现低血压和多脏器功能损害。实验室检查发现乳酸水平显著增高和高AG型代谢性酸中毒。综合支持性治疗是二甲双胍相关乳酸酸中毒的主要治疗方法，其中限制性补充碳酸氢钠使动脉血pH值维持在7.20左右，可避免加重细胞内酸中毒，取得了较好的疗效，不失为基层医院抢救乳酸酸中毒的一种切实、可行的方法。

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3 陈灏珠，林景为.实用内科学 ［M］.13版.北京:人民卫生出版社，2009:1066－1067.

4 肖新华.糖尿病乳酸性酸中毒［J］.内科急危重症杂志，2005，11(4):151－153.

5 Finkle SN.Should dialysis be offered in all cases of metformin－associated lactic acidosis［J］ .Crit Care，2009，13(1):110.

6 Yang PW，Lin KH，Lo SH，et al.Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose［J］.Kaohsiung J Med Sci，2009，25(2):93－97.

7 郑绍鹏，张牧城，汪正光，等.双胍类药物相关乳酸酸中毒3例诊治体会［J］.实用医学杂志，2010，26(23):4399－4401.

8 于华众，李章平，吴朝明，等.服用二甲双胍的糖尿病患者乳酸酸中毒的特点分析［J］.实用医学杂志，2006，22(7):804－805.