脑梗死后谵妄患者的危险因素及随访认知和功能状态的改变

殷晓山 金 扬 翁建龙

(杭州市萧山区第一人民医院,浙江 杭州 311200)

谵妄是脑梗死患者常见的并发症,以往人们认为谵妄是短暂性的认知功能紊乱,如果潜在的诱因被纠正,可以完全恢复[1]。McCusker[2]对内科患者的研究发现谵妄可以引起持续的认知功能损害,且增加了患者的死亡率和再住院率。作者就脑梗死后谵妄患者的危险因素和随访后发现的认知功能改变作一研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有入选病例为2009年1月～12月本院神经内科脑梗死住院患者。纳入标准：(1)首次发病,72小时内入院;(2)脑梗死诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的“各类脑血管疾病诊断要点”[3],并经头颅CT或者MRI证实为脑梗死;(3)年龄大于18岁;(4)入院后4天内并发谵妄,谵妄诊断采用精神疾病诊断手册第三版(DSM-ⅢR)标准,有以下4个临床特征;①急性起病及波动的症状;②注意力不集中;③认知下降;④意识水平改变;谵妄阳性必须满足特征①②及③④中的任意一项。排除标准：(1)患者谵妄持续时间小于24小时;(2)格拉斯哥昏迷评分小于8分;(3)严重失语;(4)既往已经诊断为痴呆的患者。

1.2 方法 入选病例详细询问病史并记录患者年龄、性别、既往病史,评价患者既往认知状况,行常规神经科查体、实验室和影像学检查。参照Mc-Manus[4]的标准,近视力表视力低于0.5认定为视力差,健侧耳在 1.00、2.00、3.00和 4.00KHz的平均听阈大于或者等于35db听力级认定为听力差。采用OCSP分型(oxfordshire community stroke project,OCSP)[5]将脑梗死患者分为完全前循环梗死(TACl)、部分前循环梗死(PACl)、腔隙性梗死(POCl)和后循环梗死(LACI)四种亚型。采取分层抽样的办法,随机抽取与谵妄患者处于同一年龄段,且卒中亚型相同的非谵妄患者纳入非谵妄组。本组采用盲法随机分配病例,以避免评价偏倚。

1.3 评定内容 (1)老年人认知功能下降知情者问卷[6](informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE);入院时采用询问家属的方式,评价患者认知功能比10年前下降的程度,它有16个问题,每个问题分5级评分,最后计算总分,IQCODE＞3分认定为既往存在认知障碍;(2)简易智能状态测验(MMSE)：分别在入院时和1年后评价患者入院时的认知功能,总分范围0～30分,评分越低,认知障碍越严重;(3)改良Barthel指数(MBI)[7]：入院时和1年后评价患者的基本日常生活活动能力,包括进餐、用厕、修饰、洗澡、穿衣、转移、行走、上下楼梯、小便控制、大便控制等10项共100分,MBI得分＜10认定为存在极严重功能障碍;(4)工具性日常生活活动能力量表(IADL)[8]：入院时和1年后评价患者的工具性日常生活活动能力,包括使用电话、上街购物、烹调食物、做家务、洗衣服、服药、外出和处理财务等内容,总分范围0～24分,0分表示完全依赖,24分表示生活完全自理。

1.4 观察指标 入院时和1年后各组简易智能状态测验、改良Barthel指数和工具性日常生活活动能力量表总评分的差异。

1.5 随访 本研究随访1年,采用门诊、家访结合住院患者院内调查的方式,多数患者通过电话预约在门诊随访。

1.6 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析。多元Logistic回归方法分析脑梗死后谵妄患者各个危险因素的影响,采用优势比(OR)及95%可信区间(95%CI)表示影响效果。谵妄组与非谵妄组认知和功能状态的比较采用配对 t检验分析。

2 结 果

2.1 一般情况 脑梗死患者84例,男52例,女32例,年龄43～87岁,平均(74.80±12.58)岁,入院 4天内的筛查中发现25名谵妄患者,男18例,女7例,平均年龄(75.43±12.40)岁,非谵妄组59例,男34例,女25例 ,平均年龄(73.06±12.34)岁,低于谵妄组,两组患者的其他临床特征详见表1。谵妄患者的临床症状有波动性,不同患者有相似的症状,表现出烦躁、易怒、激动、注意力不集中者18例,嗜睡或者睡眠颠倒者7例,感情淡漠或者沉默寡言者9例,认知减退如语言、记忆或者定向力减退者12例。除1例谵妄在3天后消失以外,其他患者在4天的观察期内谵妄症持续存在。

表1 脑梗死后谵妄患者的临床特征

2.2 脑梗死后谵妄患者危险因素分析 视力差、既往有认知障碍、入院时MBI得分低、CRP增高、吞咽障碍是脑梗死后谵妄的危险因素[1],以脑梗死后是否发生谵妄(否=0、是=1)为应变量,将相关的5项危险因素为自变量进行多元Logisti回归分析发现 ,视力差、IQCODE＞3、入院时MBI得分 ＜10、CRP＞5mg/dl、吞咽障碍是脑梗死后谵妄的独立危险因素(表2),在其他条件不变的情况下,视力差、吞咽障碍和CRP＞5mg/dl的患者谵妄的发生率分别是正常患者的69.012倍、32.665和28.209倍。

表2 脑梗死后谵妄危险因素的多元Logistic回归分析

2.3 随访认知和功能状态改变 在排除了年龄和卒中亚型的影响后,与非谵妄组相比,脑梗死后谵妄患者1年后MMSE和IADL评分较入院时下降,入院时谵妄组MMSE评分稍高于非谵妄组(P＜0.01),1年后评分明显低于非谵妄组(P＜0.01),认知功能下降趋势明显;IADL评分入院时谵妄组与非谵妄组差异无统计学意义(P＞0.05),1年后低于非谵妄组(P＜0.05),工具性日常生活活动能力较前下降;入院时两组患者MBI评分差别不大(P＞0.05),1年后均有明显提高,基本日常生活活动能力都有改善,但谵妄组评分低于非谵妄组(P＜0.01)(表3),表明谵妄对脑梗死患者的日常生活活动能力有负性影响,对基本日常生活活动能力的影响弱于工具性日常生活活动能力。

表3 脑梗死后谵妄患者随访认知和功能状态的改变

3 讨 论

本研究中脑梗死后谵妄患者平均年龄为(75.43±12.40)岁,与文献报道基本一致[1]。谵妄的首次评价是在入院后4天以内,由于谵妄波动的病程,是否监测的时间越长,发现的谵妄患者越多呢,研究发现并非如此,McManus等[4]报道23例脑卒中21例谵妄发生在4天以内,余下的2例,1例发生败血症,1例并发低钠血症,因此短期出现的谵妄是脑卒中本身引起的,而后期发现的谵妄更有可能是由并发症引起的。

依据患者的临床特征,多元Logistic回归分析表明脑梗死后谵妄与视力差、入院时MBI得分＜10分、CRP＞5mg/dl、吞咽障碍、IQCODE＞3分有独立的相关性。视力差是公认的谵妄的危险因子[9]。入院时低MBI评分是与脑梗死后谵妄有较强相关性的危险因子,这就意味着严重的卒中更有可能出现谵妄,另外严重的卒中更有可能导致内科并发症从而引起谵妄。入院时吞咽障碍也可能是卒中严重性的一种表现。CRP增高也与谵妄发作独立相关,有研究发现CRP增高也是内科住院患者谵妄的预测因子[10],是否脑梗死患者较其他内科患者更容易出现谵妄,目前并不明确。由于CRP增高在老年住院患者中比较常见,可能意味着患者发生大的卒中或者已经出现感染并发症。脑梗死后谵妄与IQCODE＞3分有独立的相关性,表明之前存在认知功能减退的患者更容易出现谵妄。

MBI评分反映患者基本日常生活活动能力,而IADL作为评价患者独立能力的工具之一,能从侧面反映患者的认知功能,IADL恢复好的患者更容易回归家庭或者重返社会[11]。在排除了年龄和卒中亚型的影响后,1年后随访脑梗死后谵妄患者的认知功能和工具性日常生活活动能力均较前下降,且绝对值低于非谵妄组,表明谵妄对脑梗死患者的认知功能有持续的负性影响。Fong等[12]对痴呆患者的研究也有类似的发现,阿尔采末病患者平均每年常识-记忆-注意(Information-Memory-Concentration,IMC)得分下降2.5点,而并发谵妄后每年平均下降4.9点。与IADL评分持续降低相反,两组患者MBI评分均有提高,基本日常生活活动能力改善,但是谵妄组弱于非谵妄组,有统计学意义,表明谵妄对ADL能力有负性影响,对依赖认知功能的IADL能力影响更突出。由于脑具有“可塑性”的特点,部分病变脑组织可以自然恢复,或者患者坚持康复训练促进了脑功能的重组或代偿[13],改善了肢体功能,提高了基本日常生活活动能力;柳华等[14]报道脑梗死后6个月认知障碍是ADL的独立负性影响因素,结合本研究1年后随访谵妄组MMSE和MBI评分均低于非谵妄组,推测谵妄可能通过降低脑梗死患者的认知功能从而削弱了患者的基本日常生活活动能力。因此,作者认为脑梗死后谵妄不是一个短暂的可逆性过程,它可以造成患者持续性的认知损害,对谵妄患者早期积极的干预有可能改善患者远期的预后。

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